168例老年社区获得性肺炎临床特点分析
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【摘要】 目的 探讨老年社区获得性肺炎临床特点。方法 对我院2007年9月至2011年5月收治的126例确诊为社区获得性肺炎的老年患者的临床资料进行回顾性分析。结果 168例患者中治愈98例(58.3%)，好转44例(26.2%)死亡26例(15.5%).以肺外表现为首发症状的82例(48.8%) 结论 老年社区获得性肺炎呼吸道症状不典型，易合并呼吸衰竭，导致多脏器受累，死亡率高。
作者单位：110003 沈阳市第七人民医院社区获得性肺炎是老年人的常见病、多发病，也是其死亡的首要病因之一［1］。老年人机体的免疫力随着年龄的增长逐渐降低，且合并基础疾病多，临床表现往往不典型，易发生重症肺炎，病死率高。为加强对老年社区获得性肺炎的认识，提高治愈率，降低病死率，现对我院2008年9月至2011年5月收治的168例确诊为社区获得性肺炎的老年患者的临床资料进行回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取我院2007年9月至2011年5月收治的168例确诊为社区获得性肺炎的老年患者。所有患者均符合2006年中华医学会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》标准［2］。其中男86例，女82例，年龄64~92岁，平均年龄76岁。
1.2 临床表现
1.2.1 症状及体征 有咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛等呼吸道症状的86例；有寒战发热症状的36例；有食欲减退、恶心、呕吐及腹痛腹泻等消化道症状的28例；有心悸、胸闷、气短、心律失常等循环系统症状的34例；有精神萎靡、乏力、意识障碍、大小便失禁等精神神经系统症状的20例。
1.2.2 基础疾病 合并脑血管疾病66例，糖尿病43例，冠心病57例，肿瘤12例，精神病1例.长期卧床38例。合并2种以上疾病52例；合并3种以上疾病36例。
1.3 实验室检查①血常规：外周血WBC＞10×109 ／L 61例，WBC＜4.0×109 ／L 33例；WBC在4～10×109 ／L 74例。②生化检查：肝功异常41例(24.4％)，肾功异常53例(31.5％)。C反应蛋白升高102例(60.7％)，低钠血症55例(32.7％)，低钾血症68例(40.5％)，低蛋白血症97例(57.7％)。③血气分析：Ⅰ型呼衰56例(33.3%)，Ⅱ型呼衰34例(20.2%)，正常78例(46.4%)。④细菌学检查：所有病例均行病原学检查，明确病原菌的134例(79.8％)，共分离细菌178株。其中革兰阳性菌102株(57.3%)，主要为肺炎链球菌，葡萄球菌，奈瑟氏菌等。革兰阴性菌42株(23.6％)，主要为肺炎克雷伯菌，流感嗜血杆菌、大肠埃希氏菌,铜绿假单胞菌，肺炎杆菌，不动杆菌等。肺炎支原体24(13.5%)例。真菌10例(5.6%)主要为白色念珠菌。未培养出致病菌的34例。
1.4 影像学检查 所有病例均行肺CT检查。左肺病变53例， 占29.8％； 右肺病变67例，占39.9％。双肺病变58例，占34.5％；小片状或斑片状阴影88例，占49.4％；大片状、条索状、蜂窝状阴影65例，占36.5％。胸腔积液37例(20.8%)。
1.5 治疗方法 根据患者的病情，给予经验性抗生素治疗，选用的抗生素主要有Ⅱ、Ⅲ代头孢菌素，头孢菌素／β一内酰胺酶抑制剂，大环内酯类、氟喹诺酮类等。白色念珠菌予氟康唑治疗。然后根据细菌培养及药敏调整抗生素，同时根据病情积极治疗基础疾病及并发症。给予吸氧、祛痰、纠正低蛋白、酸中毒、维持水电解质平衡。另有8例无创呼吸机双水平正压通气治疗，5例给予气管插管机械通气治疗.
2 结果
168例患者中治愈98例(58.3%)，呼吸道症状体征消失，胸片病灶完全吸收；好转44例(26.2%)呼吸道感染症状基本消失，肺部留有少罗音，胸片上病灶明显吸收；死亡26例(15.5%)。
3 讨论
社区获得性肺炎是老年人临床上最常见的感染性疾病之一。随着年龄的增长，老年人呼吸道黏膜萎缩，上皮纤毛系统功能降低，脑功能减退，咳嗽反射抑制，吞咽功能障碍，使呼吸道防御功能下降；其次老年人肺弹性下降，肺活量随着年龄增长而减少，肺和血管壁结构改变，使呼吸膜扩散减少，氧利用系数减少，是引起呼吸道感染的主要原因。老年肺炎起病隐匿，临床症状多不典型，常以呼吸困难或意识障碍为首发症状.或以患者健康状况逐渐恶化、食欲减退、倦怠或基础疾病的突然恶化为表现［3］,易导致漏诊或误诊。
老年人社区获得性肺炎常见的病原体为肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、嗜肺军团菌、卡他莫拉菌及金黄色葡萄球菌等［4］。由于老年人存在各器官功能的衰退和多种基础疾病，故在CAP治疗上应该尽量选用作用快、排泄快、毒性小的药物。抗生素的使用原则是早期、足量、针对致病菌选药。根据药物敏感试验结果及感染获得的方式，合理选用抗生素，防止细菌耐药。革兰阳性菌感染，选用半合成青霉素，二代头孢菌素及喹诺酮类。革兰阴性菌感染，选用β一内酰胺类：广谱青霉素，二、三代头孢菌素和喹诺酮类：左氧氟沙星/莫西沙星。吸人性肺炎常有厌氧菌感染，可给予替硝唑。若上述治疗无效可选用亚胺培南西司他丁钠。怀疑有支原体、衣原体感染，可试验性应用大环内酯类药物。
老年肺炎患者常伴有多种慢性基础病，治疗上除应用抗感染药物外，对高龄、体弱、重症患者应积极营养支持治疗，纠正酸碱失衡及水电解质紊乱，防止多器官功能衰竭。对于有吞咽及排痰功能障碍、长期卧床的患者，应予鼻饲，避免误吸，加强气道湿化，翻身扣背，促进排痰。为保证呼吸道畅通，必要时可行纤支镜吸痰，防止低氧血症。对合并严重呼吸衰竭的患者应及时行无创或有创呼吸机通气治疗，以提高治愈率，降低死亡率。
综上所述，老年社区获得性肺炎临床症状常不典型，合并症众多，病情重且变化快，因此尽早采用有效的治疗方法对这类患者的疗程和预后极为重要［5］。有文献报道，老年肺炎漏诊率为3.3%~61.4%［6］。故当老年人有原因不明的多系统症状，应警惕肺炎，早期行血常规、X线检查，做到早期诊断，及时治疗，提高老年人肺炎的诊治率。
参 考 文 献
［1］ 蹇在金，廖纪南.老年人肺炎的病因与临床.中华老年医学杂志，2004，23(10)：758760.
［2］ 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,2006,29(10)：651655.
［3］ 董贤明.老年人肺炎临床特点与分析.疑难病杂志，2003，2(3)：158.
［4］ 刘又宁,陈民钧，赵铁梅，等.中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查.中华结核和呼吸杂志，2006，29(1)：328.
［5］ Houck PM, Bratzler DW， Nsa W， et al. Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community acquired pneumonia. Arch Intern Med，2004，164(6)：63744.
［6］ 杜娟, 高占成. 社区获得性肺炎255 例治疗与国外指南推荐方案对比研究.中国实用内科杂志, 2006, 26(3) : 183 186.