剖宫产术子宫切口撕裂原因及防治
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子宫切口撕裂是剖宫产手术中较常见的并发症之一。为探讨子宫切口撕裂的原因及防治措施，2010年10月～2011年4月对施行子宫下段横切口撕裂患者32例临床资料进行回顾性分析。
资料与方法
一般资料：2009年12月～2010年12月收治施行子宫下段剖宫产术患者450例，头位408例，臀位42例，年龄20～42岁，初产妇397例，经产妇53例。发生子宫切口撕裂32例，撕裂率为7.11%。
方法：麻醉均采用腰-硬联合麻醉，腹壁切口以腹中线纵切口或横切口。在扶正子宫后，根据胎头高低，在子宫膀胱反折腹膜上下1～2cm取子宫下段横切口，先在正中切开2～3cm，术者用两食指以适当的力量向上弧形撕开使切口全长10～12cm。
结 果
子宫下段切口撕裂与胎方位、先露下降程度的关系在胎方位中以枕后位子宫切口撕裂率最高，占13.63%，其次为枕横位，占5.1%。在不同的先露下降中以胎先露≥+3cm者子宫切口撕裂率最高，占16.41%，先露＜+3cm者占3.16%。胎儿体重＞4000g(占36.84%)比＜4000g(占5.80%)的子宫切口撕裂率明显增加；子宫下段形成差，切口撕裂率升高(占25.64%)；麻醉效果越差者，切口撕裂的随之增加(占23.30%)。产程延长子宫切口撕裂率(占10.94%)比产程正常(占1.62%)明显增加。
切口撕裂的类型，32例切口撕裂中，以左侧切口横撕裂者21例，右侧切口横行撕裂口横行撕裂者3例，混合裂伤4例，3例合并切口前壁T形裂伤，有1例合并子宫下端后壁纵形裂伤至后穹窿处。本组病例中，损伤子宫动脉1例，术中出血约2000ml，术后发生10例术后体温在38～40℃加强抗感染后好转，1例持续发热自动要求出院。
讨 论
剖宫产术中子宫切口撕裂的原因主要有以下几个：①子宫下段横切口“T”形撕裂多见于分娩期剖宫产，特别是第二产程剖宫产者，此时子宫下段延伸、变薄，产瘤较大且嵌入盆腔较深。子宫下段切口横行撕裂者多见于巨大儿，横切口过大，枕位不正，特别是枕后位未转成枕前位，胎头娩出时径线过大者。②胎头娩出过快，动作粗暴，在胎头先露未达子宫切口时而强行上翘，此时手向下的压力过大，使本来已经很薄的子宫下段撕裂，或使用产钳时用力过猛，过早仰伸，造成子宫切口裂伤。③麻醉效果不佳，特别是局部麻醉情况下，腹壁及子宫切口均不松弛，导致胎儿娩出困难，如强行娩出，势必造成子宫切口撕裂。④瘢痕子宫：二次剖宫产时，切口位于原瘢痕位置，由于此处组织坚硬、弹性差，胎儿娩出困难，造成子宫切口损伤。
先露高低、产程时间与子宫切口撕裂密切相关：本文回顾性分析450例剖宫产术，产程延长切口撕裂率为10.94%，明显高于产程正常切口撕裂率(1.62%)胎先露≥+3cm的切口撕裂率16.41%，明显高于胎先露＜3cm的切口撕裂率(5.38%)，因产程延长、胎先露≥+3cm者都经历了较长时间的阴道试产，子宫下段肌层拉长较薄，加上先露深固压迫组织缺血、水肿、肌纤维变脆，造成娩头困难极易发生子宫切口撕裂［1］。切口撕裂多因子宫切口位置低，切口弧度不够大，胎头深入骨盆，以及术者手法可能不正确，暴力取出胎头所致［2］。为了避免切口撕裂，通常采取上提胎肩、产钳助娩、阴道上推胎头等方法娩出胎儿。王细文［3］采用子宫下段高位弧形横切口，即提不起的脏腹膜中央点，在其下2cm做U形切口，两端之间直线距离＜4cm，可增加切口可扩张面积［4］，胎头易于娩出，在一定程度上防止切口向两侧延伸损伤输尿管及子宫动、静脉。剖宫产取胎头时，先检查胎方位，枕后位和枕横位转为枕前位再娩出胎头［5］。在枕后位娩出较困难时，可先将胎儿下颏从切口上缘娩出，再使胎头俯屈娩出［6］。可预防或减少、减轻切口撕裂。
麻醉效果差、子宫下段形成差、胎儿大小与子宫切口撕裂有关系：因术中麻醉效果差，腹直肌紧张，使腹直肌间隙相对狭窄，限制了子宫切口的暴露，取头时易出现娩头困难并切口撕裂。遇到上述情况可将子宫切口切成大的孤形即U形切口，以增加胎儿娩出时可利用的空间。剖宫再孕者，因瘢痕弹性差，切口易撕裂。再次手术时切口位置应选择在原切口以上1.5～2cm处，同时还可在切口上缘作4～5个深达0.5～0.7cm纵切口以增加胎儿娩出的可利用空间。局部止血困难者，行患侧子宫动脉结扎术。术后必要时输血纠正贫血，预防产褥感染。子宫下段横切口撕裂与产程时间、胎先露的高低、胎儿体重、胎方位、麻醉效果有关。
参考文献
1 金巧君.剖宫产术子宫下段横切口撕伤58例临床分析［J］.中国妇幼保健,2010,25(17):2340-2341.
2 陆瑜琼.剖宫产181例近期并发症分析［J］.广西医学,2006,28(8):1213-1214.
3 王细文,李家福.子宫下段高位弧形横切口在第二产程剖宫产术中的应用［J］.现代妇产科进展,2010,19(2):152.
4 周群扬.剖宫产子宫切口撕裂107例分析［J］.现代妇产科进展,2006,15(5):398-399.
5 李莉.剖宫产术子宫下段切口撕裂致产后出血11例分析［J］.当代医学,2008,149:87.
6 许晔.子宫下段横切口剖宫产术切口撕裂35例临床分析［J］.基层医学论坛,2009,13:578-579.