急性重型颅脑损伤的院前急救体会

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[摘要] 目的：探讨急性重型颅脑损伤的院前急救要点。方法：对本中心2009年1月~2011年1月抢救并转送的89例急性重型颅脑损伤病例进行回顾性分析，按性别、年龄、致伤原因、出车速度，主要症状、生命体征变化、格拉斯哥昏迷评分（以下简称GCS）、合并伤、院前急救措施、救治效果输入Excel表格进行统计分析。结果：急性重型颅脑损伤患者多为小于44岁的年轻人，男性患者多于女性患者，致伤原因主要为交通事故；院前通过气道维护、降颅压、控制出血、骨折固定，妥善搬运和抗休克等，将患者转送至有条件的医院接受治疗，病情平稳31.5%、病情好转50.6%、病情恶化15.7%、途中死亡2.2%。结论：积极有效的院前急救措施，对早期稳定病情、缓解症状、减少致残率和死亡率至关重要。

[关键词] 急性重型颅脑损伤；GCS评分；院前急救；稳定病情

[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2011）12（b）-028-03

Pre-hospital care experience of acute severe craniocerebral injury

HUANG Hongxia

Emergency Center of Kunshan City, Jiangsu Province, Kunshan 215300, China

[Abstract] Objective: To investigate the key points in pre-hospital medical care of acute severe craniocerebral injury. Methods: Data of 89 cases of patients rescued and transferred in the author’s hospital from January 2009 to January 2011 with acute severe craniocerebral injury were retrospectively analyzed. Sex, age, cause of injury, ambulance respond speed, the main symptoms, changes of vital signs, Glasgow coma score (hereinafter referred to as GCS), associated injuries, pre-hospital emergency measures, outcome of rescue of the patients were entered in and analyzed with Excel. Results: Most of the cases analyzed were less than 44-year-olds, and there were more male patients than female patients. The main causes of the cases were road accidents. And the patients were transferred to qualified hospitals for treatment after pre-hospital airway maintenance, intracranial pressure release, bleeding control, fracture fixation, proper transporting and anti-shock measures. Condition of 31.5% of the patients went stable, 50.6% improved, 15.7% deteriorated, and 2.2% died on the way. Conclusion: Positive and effective pre-hospital emergency measures are the key to stabilize disease at an early stage, to relieve symptoms and to reduce morbidity and mortality.

[Key words] Acute severe traumatic craniocerebral injury; GCS score; Pre-hospital medical care; Stable disease

随着社会经济的发展，各种原因所致的颅脑损伤呈逐年上升趋势。特别是急性重型颅脑损伤由于来势凶猛，病情复杂多变，直接威胁患者的生命和社会的稳定。及时有效的院前急救措施为急性颅脑损伤患者抢救赢得了时间，为后续治疗创造了条件，对提高患者生存率与生存质量，改善预后具有重要意义[1]。

1资料与方法

1.1一般资料

本组89例患者，为本中心2009年1月~2011年1月抢救并转送的急性重型颅脑损伤患者，男61例，女28例，男女比率为2.2∶1。年龄最大64岁，最小9岁，平均37岁。按国际最新年龄分段标准：青年人（60岁）8例；致伤原因：交通事故60例，摔伤9例，坠落伤8例，打斗伤3例，重物砸伤7例，其他2例。从接到命令至救护车到达现场时间，最短1 min，最长12 min，平均时间7.6 min。

1.2临床表现

主要依据意识障碍程度、生命体征、神经系统症状与体征，并结合是否存在合并伤与休克等状况综合考虑[2]。所有病例均有不同程度的意识障碍，GCS评分≤8分。其中GCS 6~8分59例，GCS 3~5分30例（呼吸，心跳停止者除外），患者入院后均行头颅CT检查：开放性颅脑损伤26例，闭合性颅脑损伤63例；单纯脑挫裂伤27例，脑弥漫性轴突损伤1例，硬膜下或硬膜外血肿18例，脑内血肿6例，原发性脑干伤5例，其中，合并蛛网膜下腔出血21例，合并头皮及颌面部多处裂伤28例，合并脑脊液漏14例，合并胸腹部损伤11例；合并颈椎、脊柱损伤13例；合并四肢、骨盆损伤18例；合并休克12例；生命体征不平稳35例；出现烦躁、头痛呕吐16例；出现双侧瞳孔不等大或散大23例。

1.3院前处理措施

急性重型颅脑损伤院前急救的原则是先救命，后治伤，先重伤，后轻伤，先固定，后搬运，参照“就近、自愿、功能”的原则转送目的医院。

方法：到达现场，医师对伤情做出初步评估和重点式全身检查，对GCS评分≤8分的急性重型颅脑损伤立即启动急救反应系统现场展开抢救，首先解除危及生命的部分，清理呼吸道分泌物或呕吐物，疏通并开通气道，对有舌后坠的患者立即将舌体拉出并置入口咽通气管，如上述措施仍不能保证呼吸道通畅时即行气管内插管；对高空坠落伤，大的撞击伤疑有颈椎损伤者嘱助手上颈托固定；对有明显外伤出血或四肢骨折者进行止血、包扎、骨折固定；对有耳鼻口脑脊液泄漏者需将其头转向患侧，用无菌棉球擦拭，保持局部清洁，避免堵塞和逆流；颅脑损伤伴随内出血休克患者需用静脉留置针开通两条静脉通道，迅速补液，扩容抗休克；对疑有骨盆骨折或脊柱骨折的患者需要进行骨折固定后，使用产式担架搬运；对双侧瞳孔不等大疑有脑疝形成的患者快速静脉滴注甘露醇、呋塞米，地塞米松脱水降颅压；对烦躁不安，频繁呕吐疑有颅内压增高患者在降颅压的同时可用地西泮10 mg静脉注射；对颅脑损伤伴有酒精中毒难以鉴别诊断时用盐酸纳洛酮0.8~1.2 mg入壶并观察病情变化，病情基本稳定再开始积极转运，患者抬上救护车后立即给予吸氧，心电监护、血压、脉搏氧、呼吸多功能监护仪给予监护，密切观察生命体征、瞳孔和意识变化，需要时进行吸痰、冰帽或冰袋降颅温，若已气管插管则直接连接呼吸机辅助呼吸，医生再次评估病情，通过车载通讯系统与目的医院联系开放绿色通道，讲明致伤原因、主要症状、印象诊断、采取措施、治疗效果等以便目的医院做好抢救或手术准备。患者送达抢救室后再次进行伤情评估，GCS评分并与急诊医护人员床前交接。

1.4疗效判定标准

依据意识障碍程度、生命体征、神经系统症状与体征，并结合是否存在合并伤对患者病情及昏迷程度进行现场评估；患者送至目的医院与急诊科医护人员交接时对患者病情及昏迷程度再次评估，前后比较得出结论。①平稳：生命体征平稳，临床症状或体征不变，GCS评分分值不变；②有效：生命体征转向平稳，临床症状、体征减轻，GCS评分分值不变或增大；③恶化：生命体征不平稳，临床症状或体征加重，GCS评分分值减小；④死亡：意识丧失，呼吸、心跳停止、双侧瞳孔散大固定对光反射消失，心电活动消失。

2结果

89例患者现场或途中予开通气道放置口咽通气管27例，气管插管16例，颈托固定9例，行止血包扎35例，骨折固定18例，所有患者均放置静脉留置针建立静脉通道，院前予脱水降颅压32例，扩容抗休克治疗12例，放置冰袋或冰帽64例。结果送达目的医院后，89例患者病情平稳28例（31.5%），病情好转45例（50.6%），病情恶化14例（15.7%），经抢救无效呼吸、心跳停止2例（2.2%）。

3讨论

笔者通过对89例急性重型颅脑损伤患者院前救护资料分析，体会到院前急救必须做到“早、快、准、稳”几个字，这就要求急救团队必须做到反应迅速、判断准确、处理及时、观察仔细、转运安全，衔接无缝。目的是稳定病情、缓解症状，为紧急手术或下一步治疗赢得时间并打下良好的基础。

3.1反应迅速

本中心采取统一调配，分片布局，半军事化管理，24 h待命制，急救半径8 km，反应速度不大于1 min。本组89例从接到命令至救护车到达现场平均用时7.6 min，使患者在“创伤白金10分钟，黄金1小时”内得到有效救治。

3.2判断准确

现场评估非常重要，主要是对患者气道、呼吸、循环、神经系统进行评估，按伤情的轻重缓急对患者进行鉴别。通过GCS初步评分后，针对不同评分实施相应的抢救程序,能更迅速有效的救治患者，同时减少医护人员工作时忙乱的局面，缩短创伤救治时间，且极大的保证医疗安全[3]。本资料统计89例经现场评估GCS 6~8分59例，GCS 3~5分30例，即按先救命，后治伤，先重伤，后轻伤的原则给予个性化处理，使患者在最短时间内得到最适宜的治疗。

3.3处理及时

首先解除危及生命的部分。急性重型颅脑损伤大多伴有严重意识障碍，分泌物、呕吐物易堵塞呼吸道造成误吸或窒息。所以疏通或开通气道在急性颅脑损伤的抢救中显得尤为重要，特别是对呼吸微弱处于濒死状态且急救路程长的患者行气管插管辅助呼吸，可为患者的进一步治疗赢得时间[4]。本组资料对有意识障碍患者均清理呼吸道，头偏向一侧，除去分泌物和呕吐物，除去假牙，89例放置口咽通气管27例，现场或途中气管插管16例，途中均保持呼吸道通畅，予吸氧，吸痰，脉搏氧监护，无一例因气道维护不善而使病情加重的患者。据统计急性颅脑损伤有三个死亡高峰，其中发生在现场占50%，常由脑水肿，颅内高压、脑疝引起，因此早期脱水降颅压，减少脑水肿非常重要，需争分夺秒的进行抢救。快速建立静脉通道，呋塞米、甘露醇、地塞米松静脉快速滴注降低颅内压，减少脑水肿，常规放置冰袋或冰帽。本组23例瞳孔不等大脑疝形成者经院前积极降颅压治疗，19例赢得了手术治疗机会。

正确处理合并伤：颅脑损伤多合并其他脏器损伤，其特点为伤情重，变化快，休克及低氧血症发生率高，处理时矛盾多，常常会顾此失彼导致不良后果，因此检查时应充分暴露，多次快速的全身体格检查，力争在最短时间明确致命伤所在，决定救治方案，处理危及生命的病症[5]。如合并颈椎，脊柱损伤，本组89例有13例合并颈椎、脊柱损伤，送医院CT检查有5例出现颈椎脱位或骨折，8例出现胸腰椎骨折，由于院前处理措施到位均未再次加重损伤。对有明显外伤出血或四肢骨折患者现场进行止血、包扎、骨折固定处理。胸腹腔大出血，骨盆四肢多发性骨折是导致休克的主要原因，特别是胸腔出血，挤压肺脏进一步使呼吸功能降低，加重组织缺氧，从而使病情恶化[6-7]。笔者经验是对颅脑外伤合并休克患者需用静脉留置针开通两条静脉通道，先用平衡盐和代血浆迅速扩容，配合血管活性药物抗休克治疗,部分患者脑疝合并休克，此时防止颅内高压所致的脑疝和纠正休克的扩容相矛盾，笔者经验是多通道快速补液，扩容的同时快速推注脱水剂。颅脑损伤合并酒精中毒，因多伴有意识障碍和瞳孔变化，很难将两者鉴别，院前可用盐酸纳洛酮0.8~1.2 mg入壶并密切观察病情变化。

3.4 观察仔细

急性颅脑损伤常合并多发伤、失血性休克等伤情复杂多变、病情危重、病死率高需严密观察患者的意识，瞳孔，伴随症状和生命体征变化，双侧瞳孔不等大，时大时小多见脑干伤，双侧瞳孔散大固定表示脑疝继发性脑干损伤，双侧孔缩小多为蛛网膜下腔出血，缩小伴昏迷见于桥脑损伤，伤后出现耳、鼻、口流血应考虑颅底骨折，伤后出现头痛，喷射状呕吐多为颅内压增高表现，结合生命体征脉搏慢，呼吸慢，血压持续升高常为颅内压增高表现，脉搏快而细弱，血压下降，呼吸急促不规则常为休克或病情危重的表现，都需紧急处理[8]。

3.5安全转运

注意轻搬轻放，车速平稳，避免颠簸，本中心每辆救护车就是一个流动的ICU，车上配有气管插管器械、呼吸机、车载多参数监护仪、吸痰器，德国万曼呼吸机、心肺复苏仪和各种急救抢救药品，为途中抢救转运患者提供物质保障。高素质的院前急救队伍，程序化、规范化、高效化的院前处理措施为急性颅脑损伤的抢救和转运提供技术保障。本组89例患者从现场救护到转送至目的医院病情平稳28例,病情好转45例，病情恶化14例，途中死亡2例，院前急救成功率为82%。

3.6 院前院内无缝衔接

昆山在全国率先实现卫生现代化，2009年与110和119实行联动，形成统一的指挥调动系统。采用了第一目击者－院前急救－医院急诊科－ICU或专科治疗为一体的急诊急救模式，医生多次评估病情，通过车载通讯系统与目的医院联系开放绿色通道，讲明致伤原因、主要症状、印象诊断、采取措施、治疗效果等以便目的医院做好抢救或手术准备。患者送达抢救室后再次进行伤情评估，GCS评分并与急诊医护人员床前交接，完成院前、院内无缝衔接。

[参考文献]

[1] 张凯,张永花.急性颅脑损伤437例院前急救体会[J].中国民康医学,2010,22(8):1058.

[2] 林才经,蒋健.现代院前急救医学[M].福州:福建科学技术出版社,2007:446-448.

[3] 刘绍辉,李淑芳,李容,等.颅脑损伤患者的GCS评分与急诊抢救时间的关系[J].岭南急诊医学杂志,2011,16(3)177.

[4] 王子敬,李成秋.重型颅脑外伤的院前急救探讨[J].浙江创伤外科,2004,9(4):276.

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[8] 朱旭,李俊彦.重型颅脑损伤及合并伤100例急诊救治分析[J].中国现代医学杂志,2011,21(2):248-250.

（收稿日期：2011-07-27）