关节镜下手术治疗膝关节半月板损伤

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半月板损伤是膝关节的常见损伤，以往认为半月板血供差，创伤后难以修复，传统的治疗方法是 关节切开半月板完全切除。但半月板切除后产生的膝关节负荷传导紊乱，导致膝关节退行性变早发的问题在近十余年愈发引起了关注，保存原有半月板的功能已成为除了改善临床症状之外更主要的治疗目的。我科自2009年5月至2013年3月对3O例膝关节半月板损伤施行了关节镜下手术治疗，现对这组患者的疗效总结如下。

1资料和方法

1.1一般资料 本组30例，男18例，女l2例； 年龄24～56岁，平均48.2岁。左膝13例，右膝15 例，双膝2例。手术前病程1周至5年。均有膝关节疼痛史和不同程度的股四头肌萎缩，其中21例有明确的外伤史，l8例有关节绞锁史，8例有跛行，16例有腿软症状，15例有伸屈活动度受限。

1.2手术方法及镜下所见 均采用硬膜外阻滞麻醉，患肢上止血带，常规取前内和前外侧人路，置入镜头及辅助器械。先对膝关节做全面检查，依次探查髌上囊、髌股关节、内侧隐窝、内侧室、髁间窝、外侧室及外侧隐窝，刨削增生变性的滑膜绒毛。进行病情评估，了解半月板损伤的部位和类 型，以及关节内滑膜、脂肪垫、韧带病变，有无关节内游离体等。本组镜下见内侧半月板损伤10例 （其中后角6例），外侧半月板损伤14例（其中2例为盘状半月板，2例为外侧半月板囊肿），双侧半月板损伤6例。合并滑膜炎11例，关节内游离体1例，软骨病变缺损2l例。损伤类型：桶柄状撕裂7例，纵裂6例，水平裂4例，复杂破裂13例。根据半月板损伤类型，决定镜下手术方法，行切除破损的半月板， 修整保留的半月板游离缘使其轮廓线没有突然改 变，保护好半月板关节囊连接部的纤维环，维持半月板周围关节囊的稳定性。本组行半月板部分切除20例，次全切除9例，全切除1例。然后处理关节内的其他病变，最后作关节腔彻底灌洗，以清除所有的残余碎片。

1.3术后处理：缝合皮肤切口后，应用弹力绷带加压包扎。未使用抗生素，术后第二天可行股四头肌舒缩练习，直腿抬高训练和 膝、踝关节伸屈活动，1 周后离床，扶拐逐渐负重练习行走，6～8 周可适度从事体育活动。

2结 果

本组病例随访时间4～24个月，平均12个月。 随访结果：膝关节功能恢复良好且无明显症状17 例，于剧烈运动或重体力劳动后出现膝部轻微疼痛 10例，膝关节静息状态下出现疼痛2例，反复出现关节肿胀，关节疼痛症状较重不能胜任工作者 1例。按文献﹝1﹞ 的疗效评定标准：优17例（占 57%），良10例（占33%），可2例（占7%）， 差1例（占3%），优良率90%。

3讨 论

3.1半月板损伤的原因分析 半月板损伤主要与年龄及外伤有关，随着年龄的增加，半月板的弹性减低，脆性逐渐增加。外伤多见于从事体力劳动或爱好运动的年轻者。半月板常见损伤一般分为直接损伤及间接损伤。直接损伤多发生于青年人，任何运动引起突发性的膝关节内外翻、过伸，过屈、旋转运动直接造成半月板损伤。间接损伤是指膝关节锁扣装置受到破坏时引起的半月板损伤。正常运动中，伸膝时胫骨相对较股骨外旋，屈膝时胫骨相对较股骨内旋，在这种状态下，半月板活动度最大， 无牵张力。当膝关节突然伸、屈或旋转时，这种锁 扣装置往往受到干扰，半月板受瞬时的巨大牵拉及 张力作用而受到损伤。特别是中央部分，由于半月板活动减少，易受股胫之间冲压及周围牵拉而受损，多见于外侧半月板放射状裂及内侧半月板的斜行裂，而快速下蹲时，易引起半月板的纵行裂。半月板损伤后发生变性失去正常弹性，不能起到稳定关节、震荡吸收作用，并由原来对股骨髁部半月板区关节软骨的保护作用变为对它的啃挫、剪切和磨损，使关节软骨面发生软化龟裂、剥脱缺损。反过来损伤的软骨对半月板产生相同的损伤，形成恶性循环，这样半月板及软骨损伤变性逐渐加重而继发关节变性。

3.2半月板损伤的镜下治疗 一般半月板损伤的病例不难作出诊断，特别是在MRI影像的帮助下， 能明确半月板损伤的部位，但MRI检查仍存在假阳性和假阴性的可能，如怀疑有半月板损伤的患者应行外科治疗，治疗方法从过去的关节切开作半月板全切发展到关节镜下部分切除术、次全切除，甚至可行半月板缝合修补术﹝2﹞。传统的半月板切除是在直视下进行，必须将关节内结构暴露于外界，手术创伤对膝关节的生理干扰大，并由于半月板的缺失使膝关节易出现远期关节不稳定，继发性骨关节炎的发生率将明显增加。随着对半月板功能认识的深化和关节镜外科的进步，关节镜能断定半月板损伤的部位、类型和程度，以便合理选择手术治疗方法，减少治疗的盲目性或半月板的误切。处理方式包括半月板置换、半月板缝合、部 分切除、次全切除、全部切除，半月板成形术。半月板成形术适用于盘状半月板及破裂；部分切除适用于范围局限的横裂、水平裂及复合裂；次全切除适用于桶柄状裂或范围较大的复合裂，主要指白区及 红—白区的损伤；半月板全切除术仅适用于涉及半月板与滑膜连接处的范围较大的复合裂﹝3﹞，半月 板变性，已成为关节内异物，没有保留价值的；目前半月板缝合技术的发展对于半月板红区的边缘裂、血运好、年龄较轻、损伤时间最好在半年以内的患者﹝4﹞不失为提供又一有效途径。修补的潜在长期优势在于保护软骨，但学习曲线长、手术难度相对较大，较难普及。

3.3 实施关节镜下膝关节半月板损伤手术需要注意以下几方面的内容：第一，必须切除半月板上可移动、不稳定的部分并修整剩余的半月板，留下的半月板周缘环越宽越好，应更多地保留形状较完整，走行弧度较符合生理要求的稳定“半月板” ﹝5﹞，要明确半月板损伤的具置、类型.并对半月板损伤的基底宽度进行仔细检查，避免出现多切或少切的现象；所有半月板病变的治疗目的都是尽可能多地保留半月板，半月板完全切除术不再考虑作为年轻人或其他日常生活中需要经常使用膝关节的人的治疗选择，部分半月板切除术可以常规使用。第二，在作膝关节前内外侧入路时，应注意切口不要过高，也不要靠近髌腱。因为入口的过高使得关节镜和器械由于股骨髁的阻挡而与胫骨平台形成较大的角度，靠近髌腱则易受到脂肪垫的影响，均不利镜视下的观察和操作。可先标出内外侧股骨髁缘、髌韧带内外缘及胫骨平台上缘的解剖标志，在三者所形成的三角形中点作切口进入。第三，在滑膜极度增生及脂肪垫肥厚的情况下，插入关节镜有时不易观察到关节内结构，可先刨去阻挡视野的滑膜和脂肪组织，以便于关节镜的检查和手术。在操作过程中不时交换关节镜及手术器械的入路，以便从不同的角度进行操作。第四，在进行半月板后1/3部分手术时，由于有股骨髁的遮挡不易观察到，尤以内侧为甚。此时应由助手配合将膝关节屈曲70°～90°，同时膝关节外翻、小腿外旋或膝关节内翻、小腿内旋来观察内侧或外侧半月板的后1/3部分。同时利用探针，钩起半月板检查有无破损，术中还应注意保留的半月板剩余部分宽窄尽量均匀一致，以防术后膝关节负重活动时容易造成再次破裂等现象。

对于半月板损伤，要尽可能地保留患者的半月板，但当半月板的损伤比较严重时，可以考虑实施全部切除。但临床上我们观察到，一部分病人半月板全切后常出现比术前更为明显的膝痛，行走时加重 这在原有膝内（外）翻的病人中尤为突出。究其原因，我们认为：①半月板全切后使原有膝内（外）翻加重，膝关节力线明显改变，周围软组织严重失衡引起疼痛。②膝关节内失去半月扳的楔形填充，成臼作用丧失，导致载荷传导时压应力的过分集中而产生疼痛 ③半月板损伤的病程长，术前已有骨性关节炎的表现.半月板全切后促使病理改变加速。本组有1例术后出现明显膝痛，可能与此有关。 因此，半月板完全切除是导致后期关节不稳和退变的主要原因，反之对于有关节退变出现骨关节炎的患者，镜下半月板切除效果往往不佳。本组两例效果可合并较广泛的软骨损伤，出现骨关节炎。

另外，半月板损伤的患者多伴有股四头肌的萎缩，术后次日即应鼓励患肢股四头肌的收缩锻炼和直腿抬高练习，随后逐步行膝关节屈伸功能锻炼，这对于尽快恢复具有重要影响，3～5天后可下地活动。本组病例平均住院时间为4天，无一例出现关节积血、感染、血管神经损伤等术后并发症。

总之，关节镜下手术治疗半月板损伤，应该尽量修补或部分切除半月板组织，最大限度保留半月板，以最大限度地保留其功能，由于镜下手术治疗半月板损伤创伤小、恢复快、疗效佳，符合生物力学要求，能最大程度保留半月板并可进行早期功能锻炼，恢复膝关节功能，为微创手术，值得推广应用。

参考文献：

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