推动“异地就医”即时结算模式探索

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摘 要：由于中国经济社会发展不均衡、人口流动性较大、医疗资源分布不平衡等因素，导致“异地就医”现象普遍存在，“异地就医”即时结算日益成为社会关注的热点问题，因此，推动“异地就医”即时结算势在必行。从医疗保险“异地就医”即时结算入手，分析目前中国医疗保险异地就医的现状、存在的问题，思考提出实现异地就医即时结算的模式路径，以及相应的制度、技术保障。

关键词：医疗保险；“异地就医”；即时结算

中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2014）27-0062-02

一、现状

异地就医，是指基本医疗保险参保人员因异地工作、异地安置和异地转诊等原因在参保地之外的统筹地区就医的行为[1]。即时结算是指参合人员在参合地之外定点医疗机构就诊，出院时由定点医疗机构按规定仅收取新农合补偿之外的农民自付部分，再由定点医疗机构与统筹地区新农合经办机构定期结算新农合补偿部分的过程[2]。

中国现行医保政策规定：参保人在异地就医时，需要先行垫付医疗费用，等到出院后带着相关凭证到参保地的医保部门进行报销，这就给异地医疗带来极大的不便，给异地就医患者带来很大的费用压力。据统计，目前中国医保住院总人数中约有5%为异地就医住院患者，医疗总费用中约有12%为异地就医产生的费用[3]。这表明异地就医现象较为普遍，参保人员异地就医是一种不可避免的社会现象，国内国际都不例外，这是由经济社会发展所产生的人员流动性所决定的。

中国“十二五”医改规划提出到2015年中国将全面实现省内异地就医即时结算报销，初步实现跨省就医即时报销的目标。目前，异地就医越来越成为阻碍医疗保险发展的瓶颈，党的十报告中指出，要建立公平、合理、可持续性的社会保障制度，适应流动性的特带你，解决“异地就医”难题，推动即时结算，正是贯彻落实十精神的重要举措。

二、存在的问题

（一）费用审核难

各统筹地区的票据、文书、药品目录、医疗保险政策等诸多方面存在差异，因此异地就医产生的费用审核难度加大。如在就医地属于报销范围的药品目录，在参保地却不包括在药品报销目录中，诸如此类现象。

（二）行为监管难

由于在不同统筹地区，对医疗机构、患者个人和保险机构的监管很难做到统一，在“异地就医”中出现骗保、造假发票、假凭证的现象时有发生，发票、凭证等各地不统一，对它的鉴别就产生了难度，因此行为监管方面存在难题。

（三）政策统一难

由于省际之间、各统筹地区经济发展水平的差异，各省、各地市统筹地区的医疗保险政策各不相同，这是适应不同经济特点所制定的。这就出现了参保人在异地就医时，就医地的医疗机构按各自的医保标准和项目提供服务，药品目录也不尽相同，往往在参保地属于保险范畴的药品在就医地却不属于报销范畴，不在报销药品名录之中。因此，在实际的医疗行为报销中，出现部分医疗费用超出患者参保地医保偿付标准，只能由个人承担，无形中增加了个人的经济负担。

三、模式探索

（一）省际间合作模式

全国多个省份采用省际间合作结算模式，省际之间签订合作协议，确定互相认可的定点医院。患者在异地就医时，由相互认可的定点医疗机构将参保人员信息发送到系统平台，由参保地经办机构进行审核，最终由就医的定点医疗机构进行及时结算。目前，云南与广东，海南与广西、陕西、山西等多个省份签订了此种结算协议，采用此种结算模式。

（二）委托模式

异地代办模式分为异地医疗机构代办和异地医保机构代办两种。第一种模式是指参保地经办机构与就医地医疗机构签订协议，由就医地医疗机构根据协议，进行医疗费用审核、现行垫付，最后与参保地经办机构进行定期核算。第二种模式是指参保机构与就医地医保机构签订合作协议，这种委托模式，患者异地就医后，先行垫付费用，在就医地的医保机构就可直接办理结算手续，不用再回到参保地医保机构进行报销，减少了报销路程和手续，更加方便快捷了。

（三）省级联网结算模式

实现异地就医联网结算后，参保人员就医不再受到地域的限制，异地就医能够得到及时结算。省级联网结算是指，参保人异地就医后，个人不用现行垫付医疗费用，而是通过省际之间的异地就医结算网络平台，由医疗保险经办机构与医院直接进行结算。

四、技术和制度保障

（一）信息化平台建设

推动“异地就医”及时结算，首先，技术上应当给予支持和保障。应尽快建立起全省统一联网的管理信息系统平台，患者就医信息上传平台共享后，参保地进行审核，参保人员在省内任何一家指定医院就诊都可以直接进行结算。全省联网的管理信息系统的基础上，我们强调建立异地就医结算版块，并在全省范围设立异地就医协调办公室，专门负责省内异地就医信息复核和结算支付的工作。这一方法就解决了异地就医费用垫付带给患者的费用负担问题。实现基金安全有效地运行管理，从而实现省内各市间参保人员就医信息的记录和交换。建立统一的信息网络平台，还要解决各地区目录、编码、数据接口不一致，平台与业务网络系统的连接、信息的录入导入与导出等问题，实现全面对接，兼顾各统筹地区不同特点和结算办法，各省市全面发放社会保障卡，集养老、医疗于一体，兼具银行储蓄卡的功能，亦可以查询社保信息，实现社会保障一卡通，推进医疗保险费用的跨省即时结算。

（二）提高统筹层次

目前，中国大多数地区医疗保险仍然以市、县级统筹为主，不同统筹地区的报销政策和水平差异性，导致异地就医结算困难。统筹层次低和属地管理是导致医疗保险异地就医的难题的根本因素。推进医疗保险省级统筹，变“异地就医”为“本地就医”，才能真正从制度上实现保障，才能实现即时结算。

提高统筹层次，实现医疗保险省级统筹，这是一个长期而复杂的过程，需要打破异地就医诸多界限，它要求逐渐统一全省范围内的药品目录、诊疗目录、医保政策、服务设施等。

参考文献：

[1] 汤晓莉，姚岚.中国基本医疗保险可携带性现状分析[J].中国卫生经济，2011，（1）：53-55.

[2] 郭珉江，郭琳.流动人口异地就医及时结算现状与问题研究[J].中国卫生经济，2014，（1）：26-28.

[3] 崔洁，宋静，张宏.如何做好异地就医管理服务工作探讨[J].山东劳动保障，2009，（11）：28-29.

[4] 国务院.关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知（国发[2012]11号）[Z].2012.