重型颅脑损伤早期肠内营养护理体会

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摘 要 目的:分析早期肠内营养在重型颅脑损伤患者的临床应用。方法:回顾分析96例重型颅脑损伤患者临床资料、早期肠内营养支持及治疗情况。结果:96例患者中,治愈43例,好转38例,死亡15例。结论:早期肠内营养能较好地适应严重脑损伤早期营养支持的需求,有利于患者尽早获得必需的营养物质,维护胃肠黏膜结构和功能,促进型颅脑损伤患者的治疗和恢复。

关键词 重型颅脑损伤 早期肠内营养 GCS评分 胃肠道功能

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.140

资料与方法

2008年1～11月收治重型颅脑损伤患者96例,其中男64例,女32例;年龄10～69岁,平均39.4岁;伤前均无明显重要脏器器质性病变,无糖尿病史及其他影响代谢的内分泌疾病,无胃肠道或其他重要脏器严重合并伤。本组患者入院距受伤时间0.5～36小时,平均4小时;交通事故伤67例,跌伤19例,砸伤10例;本院首诊GCS评分3～8分,3～5分55例,6～8分41例;入院时一侧瞳孔侧散大22例,双侧瞳孔侧散大7例,瞳孔变形4例,双瞳孔缩小5例;颈项强直76例,肢体瘫痪63例;开放性脑损伤53例,闭合性脑损伤43例;经头颅CT或手术证实原发性脑干伤21例,弥散性轴索伤14例,广泛脑挫伤合并脑内血肿46例,硬膜外血肿42例,硬膜下59例;保守治疗65例,开颅手术治疗31例。

治疗方法:给予重度颅脑损伤所应有的一切治疗,如迅速祛除病因、手术、控制脑水肿和感染、营养神经治疗、应用激素、改善呼吸等。患者入院或术后24小时内,患者生命体征平稳即置鼻胃管行肠内营养,不足部分由肠外营养补充。根据监测按需要添加电解质。入院或术后3～5天以内为肠道适应阶段:给予流质饮食,如米汤、稀释果汁和菜汁,早中晚用米汤,上下午用果汁和菜汁,睡前再用1次果汁,每餐250～300ml,6餐/日。入院或术后7天后逐渐增加配方为米汤、牛奶、豆浆、去油肉汤、鸡蛋、麻油、黄豆、胡萝卜和各种富含维生素的蔬菜等混合饮食。入院或术后10～14天后可给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。根据患者的病情的具体情况不断调整,如有高血压、高血脂以及心脑血管疾病的患者,选用低盐低胆固醇的混合奶;出现脑水肿时应限制钠的摄入,每日食盐含量不超过2g;肾功能衰竭时暂不用蛋白质。

结 果

全组肠内营养时间5天～2个月,平均30天。治疗中死亡15例,有7例发生严重腹泻,16例中途并发严重Cushing溃疡出血暂停鼻饲,其余患者经过营养支持治疗后,逐渐过渡到流质、半流饮食或正常饮食。96例患者中,治愈43例,好转38例,死亡15例;手术切口感染6例,血糖升高17例,下肢静脉血栓形成8例。本组患者在进行肠内营养过程中,出现恶心、呕吐33例,腹胀、腹泻28例,便秘6例,误吸9例,脱管11例,堵管、二次置管4例。

讨 论

重型颅脑损伤患者,尤其是伴有多发伤者,伤后早期处于强烈的应激状态出现高分解、高代谢和营养物质、激素的代谢紊乱。导致这种改变是由于脑外伤后下丘脑分泌肾上腺皮质激素释放因子,促进大量的皮质激素、儿茶酚胺、高血糖素等释放从而导致高代谢、高分解反应的发生,而与应用类固醇激素或手术等因素无关[1]。

早期肠内营养并发症及防治措施:①腹泻:腹泻是最常见的并发症。营养液的浓度不能太低,油脂含量不能过高,可在喂养管末端使用加温器,对营养液进行控温,防止腹泻。颅脑损伤患者大多病情复杂,需要控制感染,由于大量使用广谱抗生素,使肠道菌群失调,并发肠道霉菌感染而引起腹泻,使用一般止泻剂往往无效。可用氟康唑2次/日,从维持肠道生态平衡出发,用米雅或金双歧3次/日,用冷开水溶解后注入,2～3天症状可停止。严重腹泻无法控制时可暂停喂食,同时留标本作细菌培养。②恶心、呕吐:常因溶液输注的速度过快与量过大引起,可减慢输注速度,液量以递增的方法输入,溶液温度保持在40℃左右可减少对胃肠的刺激。同时对因颅内压增高而引起的恶心、呕吐,可及时给予脱水剂,以缓解症状。有胃肠道反应的药物应尽量安排在睡眠之前服。③胃潴留:在每次输注溶液前应先抽吸,以了解胃是否已排空,若残留量>100ml,提示有胃潴留,需延长输注间隔,或加服胃动力药,如多潘立酮、甲氧氯普胺,促进胃排空。④便秘:颅脑外伤病人常规口服缓泻剂,如50%甘油液20～50ml,日3次,或酚酞0.1～0.2g,日3次,以预防便秘。⑤误吸:误吸是较严重的并发症之一,可抬高床头20°～30°减少反流,病情允许时可采用半卧位,翻身应安排在灌注之前进行,灌注之后维持原30分钟,有利胃的排空。定时检查胃管位置,是预防误吸的重要措施之一,确保胃管位于胃内才能灌食。⑥脱管:固定牢固、适当约束可以预防脱管。⑦堵管:应加强护理,在每次输注前后应用温开水10～20ml冲洗鼻饲管,避免堵塞;一旦堵管可采用导丝疏通或重置胃管。

近年来,人们对肠内营养研究的深入,早期肠内营养作为治疗严重创伤的一种重要手段逐渐受到重视[2],肠内营养支持作为临床营养支持的基本手段之一,已广泛应用于临床[3],尤其对于重症颅脑损伤合并意识障碍、颅内压增高、延髓麻痹、急性胃黏膜病变、肢体瘫痪等不能正常进食者。早期肠内营养较肠外营养更具有营养全面、符合生理、置管安全、维护方便、价格低廉、并发症少、易于处理及预防等诸多优点,应作为重症颅脑损伤患者营养支持的首选途径。重症颅脑损伤后急性期选择何种营养途径与方法仍是当前临床需要研究解决的课题。

参考文献

1 Sullivan PG,Geiger JD,Mattson MP,et al.Dietary supplement crea-tive protects against traumatic brain injury.Ann Neurol,2000,48(5):723-729.

2 程雷鸣,许希海,任印斌,等.重症脑出血患者术后早期鼻饲肠内营养临床应用.中国煤炭工业医学杂志,2004,7(6):496-497.

3 陈双喜,丁连安.肠内营养对危重病及重症感染患者肠黏膜屏障的保护作用.实用临床医药杂志,2004,8(5):9-11.