长骨骨干骨肉瘤X线\CT表现分析
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【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)09－0258－01
【摘要】目的：观察长骨骨干骨肉瘤的X线和ct表现，探讨长骨骨干骨肉瘤的临床特点及鉴别诊断要点。方法：回顾性分析本院收治的26例经手术病理证实的长骨骨干骨肉瘤患者的临床资料，总结其影像学资料及相关的病理学表现。结果：X线平片和CT扫描可见广泛性骨质破坏19例（73.1%），骨膜反应21例（90.8%）；X线片示软组织肿块20例（76.9%），CT平扫21例（80.8%）示软组织肿块，增强扫描示软组织肿块23例（88.5%）；CT扫描13例（50.0%）肿瘤骨形成、瘤样钙化可见细微结构；MRI显示24例（92.3%）局限性软组织肿块，其他扫描敏感度低。结论：长骨骨干骨肉瘤临床表现无特异性，X线用于基础检查、CT作为进一步有目的检查手段，再采用MRI对软组织肿块精确扫描，综合X线和CT和MRI表现有助于临床确诊。
【关键词】骨肉瘤；长骨骨干；慢性骨髓炎；X线及CT表现
骨肉瘤是骨原发性恶性肿瘤中最常见的一种，系由肉瘤性成骨细胞及其产生的骨样组织为主要结果的恶性肿瘤，好发于15~25岁青少年长管状骨的干骺端，发病部位主要是四肢长骨，尤其以股骨远端、胫骨近端、肱骨近端多见，约57.6%发生在下肢长骨，约11.7%发生在上肢长骨［1］。长骨骨干骨肉瘤的临床误诊率极高，极易误诊为慢性骨髓炎。本文旨在观察长骨骨干骨肉瘤的X线及CT表现，总结临床特点，为临床鉴别提供科学参考。现报道如下
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年2月~2011年2月经手术病理证实的26例长骨骨干骨肉瘤患者，其中男18例，女8例；年龄12~62岁，年龄分布情况为12~20岁8例、21~30岁15例、31~40岁1例、41~50岁1例、51岁以上1例；其中股骨干20例、腓骨干3例、肱骨干2例、胫骨干1例；病程2个月~11个月。
1.2 临床表现 长骨骨干骨肉瘤的临床症状无特异性表现，以疼痛、肢体功能活动障碍为主，短时间内可能出现软组织肿块。就诊前3个月出现软组织肿块伴明显压痛25例，14例出现关节受限；感觉、肌力、循环均未见异常；查体可见局部肿块、压痛明显。
1.3 影像学检查
1.3.1 X线 采用日本TOSHIBA 500 MA DC-15R摄片机，常规摄影取正侧位。
1.3.2 CT扫描 采用Picker PQ-2000螺旋CT扫描仪、GE Lightspeed 8层螺旋CT扫描仪、GE Hispeed 16层螺旋CT扫描仪；对比剂为100ml碘海醇（350mg I/ml），注射流率为4ml/s；采用各向同性扫描参数，120kV，120~140mA，距阵512×512，螺距分别为1.00和0.75，有效层厚3.2mm，重建间隔1.6mm；骨窗包括两种，一种窗宽250~320Hu，窗位30~50Hu，另一种窗宽1500~2000Hu，窗位280~300Hu；先进行长骨横断面平扫，然后行增强扫描，增强扫描监测平面为主动脉弓层面（CT扫描启动阈值为180Hu），经前臂静脉注射对比剂，行动脉期扫描。
1.3.3 MRI扫描 采用GESigna excite1.5T超导MR扫描仪，采用SET1WI；SET2WI及STIR序列。增强T1WI对比剂为GD-DTPA,浓度为0.5mol/L，剂量0.1ml/kg，注射留率为3ml/s，自肘静脉注药20s后开始对轴面、冠状面及矢状面进行扫描。
1.4 分析方法 影像学资料由两位不知道病理结果的放射科医师单独进行分析，主要观察项目包括：病变部位、大小、病灶区密度、软组织肿块是否形成、肿块大小；重点分析X线片和CT图像上是否有骨膜反应、钙化。
2 结果
2.1 X线结果 发生在股骨干20例、腓骨干3例、肱骨干2例、胫骨干1例。主要X线片表现为骨质破坏、软组织肿块、骨膜反应、肿瘤骨和瘤样钙化。19例（73.1%）X线平片中可见广泛性骨质破坏，X线片示髓腔呈局限性、斑片状高密度影；21例（80.8%）骨膜反应表现为骨外膜层状或针状骨膜反应，骨内膜增厚；20例（76.9%）可见软组织肿块，部分软组织肿块内部出现肿瘤骨、瘤样钙化；9例（34.6%）可见髓腔内外肿瘤骨形成、瘤样钙化。
2.2 CT扫描结果 26例（100.0%）均表现不同程度的局限性骨质破坏，其中19例（73.1%）呈广泛性骨质破坏；21例（90.8%）骨膜反应形态清晰，针状骨膜反应19例，Codman三角在CT上表现为接近肿瘤中心骨膜反应明显；CT平扫21例（80.8%）示软组织肿块，增强扫描示软组织肿块23例（88.5%），其中19例增强扫描明显强化；13例（50.0%）肿瘤骨形成、瘤样钙化可见细微结构。
2.3 MRI表现 MRI显示24例（92.3%）局限性软组织肿块，4例（15.4%）可见随腔内软组织肿块沿骨干长轴发展（图9~14）。软组织水肿在矢、冠状面呈半梭形，横轴面上呈环形或C形，呈等长T1T2信号（图9~12）。13例进行MR增强扫描，可观察到髓腔内外肿块、骨髓水肿和软组织水肿呈不同程度强化，水肿程度高于肿块，而骨皮质和骨膜反应无强化（图13，14）；MRI显示骨质破坏和骨膜反应8例。骨膜反应在SET1WI上呈等低信号，略高于骨皮质，在T2WI呈等信号（图9）。成骨性骨膜反应在T1WI和T2WI均为低信号（图11，12）。
3 讨论
3.1 长骨骨干骨肉瘤的临床表现 长骨骨干骨肉瘤临床表现为局部疼痛、肢体功能障碍，多数有软组织肿块，由于临床症状大多较轻而不受病人重视［2］。
3.2 长骨骨干骨肉瘤的影像学表现 临床相关研究表明，骨膜反应和瘤样钙化在以成骨性破坏为主的经典型和皮质旁型骨干骨肉瘤的X线平片上不易显示，但CT检查可清晰显示［3］。X线软组织分辨率较差，难以鉴别软组织肿胀与软组织肿块，而且由于股内外骨膜增生、瘤骨的形成可能导致骨干增粗，再加上层状骨膜反应类似骨髓炎［4］。
3.3 长骨骨干骨肉瘤的MRI表现: 临床治疗上，MRI对软组织分辨率高，较于X线和CT，可以更好地显示骨干肿瘤的软组织肿块。骨破坏周围可见软组织肿块，在T1WI上呈等信号，在T2WI上呈等高信号，以STIR序列最明显，软组织肿块周围可见软组织水肿。
本调查结果显示CT扫描清晰显示，而X线平片不可见或者显示不清晰的征象包括：CT可见肿瘤与脂肪组织的界面清楚，与肌肉的界面清楚（11例）或模糊（15例）；CT表现关节间隙增宽，2例可见关节面损坏，4例骨端骨肉瘤引起滑囊积液，CT片呈水样低密度影；CT平扫使肿瘤侵犯邻近血管，增强扫描显示更为清晰；CT示1例骨髓腔内灶状中等、高密度影。
通过MRI进行扫描，发现有24例软组织肿块，4例（15.4%）可见随腔内软组织肿块沿骨干长轴发展，并与髓腔外肿块相连（图9~14）,13例MR增强扫描；而CT显示软组织肿块21例，增强扫描示软组织肿块23例，19例增强扫描明显强化。但在扫描骨膜反应和骨质破坏仅8例，均低于CT扫描和X线扫描结果，同时对肿瘤骨形成、瘤样钙化方面的扫描也未显示，不及CT扫描和X线扫描
骨肉瘤的生长迅速，且恶化程度极高，极易发生早期肺转移，早期诊断并治疗可改善预后情况。X线作为常规基础检查，CT扫描作为进一步有目的的检查手段用于明确诊断，再采用MRI对软组织肿块扫描，进行确诊，可以有效避免出现误诊。
参考文献
［1］ Damron TA, Ward WG, Stewart A. Osteosarcoma, chondrosarcoma, and Ewing' s sarcoma. National Cancer Data Base Report. Clin Orthop Relat Res, 2007,459:40-47.
［2］ 郭晓林，李兵，王京，韩飞. 骨干骨肉瘤误诊1例报告［J］. 实用放射学杂志，2005,21（2）：132-136.
［3］ 姚健，孙鼎元，王林森. 原发性骨干骨肉瘤的影像学表现［J］. 中华骨科杂志，2000,20（1）：40-43.
［4］ 白荣杰，程晓光，顾翔，等．不典型骨髓炎的x线、CT和MR影像比较分析［J］．中国临床医学影像学杂志，2008，19：488-492．
作者单位：423000 郴州市第二人民医院
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