腹腔镜下卵巢成熟性畸胎瘤剥除术后卵巢早衰1例
开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇腹腔镜下卵巢成熟性畸胎瘤剥除术后卵巢早衰1例范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！
[摘要] 28岁女性，行腹腔镜下单侧卵巢成熟性畸胎瘤剥除术后即出现卵巢早衰，这种医源性POF是一种比较罕见而严重的手术并发症。此病例提示医生在行腹腔镜卵巢囊肿剔除术时，手术技巧仍有待改进和完善，要重视对正常卵巢组织的保护。
[关键词] 卵巢早衰；腹腔镜
[中图分类号] R711.75 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2013）27-0122-02
卵巢功能早衰（premature ovarian failure，POF）是指妇女青春期发育后、发生在40岁之前的卵巢功能衰竭，表现为闭经、卵巢萎缩、体内雌激素水平低落、促性腺激素水平高达绝经期水平等，其发病原因有遗传因素、先天性酶缺陷、免疫性损害、促性腺激素分泌异常或作用障碍、病毒感染、放化疗及手术等。我们在临床遇到1例因成熟性畸胎瘤行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术而出现卵巢功能早衰的年轻女性患者，现报道如下。
1 临床资料
患者，28岁，因“继发性闭经1年”于2010年5月就诊于我院。患者13岁初潮，平素月经规律，已婚，孕1产0。于2009年5月因右侧卵巢囊肿，在外院行腹腔镜下右侧卵巢囊肿剥除术+左侧卵巢剖探术，术后阴道出血4 d，痊愈出院。病理：（右）卵巢成熟性畸胎瘤。出院后即出现停经，术后2个月复诊时医生予雌、孕激素周期治疗，倍美力0.625 mg，1次/d，2周后加服醋酸甲羟孕酮4 mg/d，14 d后停药，月经来潮。此后未用药，仍无月经来潮，并出现潮热等更年期症状。曾经中医药治疗，无效。查女性激素六项：E2 14.45 ng/L，FSH 134.03 mU/mL，LH 57.54 mU/mL；妇科B超示：子宫前位，宫体36 mm×26 mm×35 mm，宫腔线居中，内膜厚3 mm，右卵巢14 mm×10 mm×13 mm，左卵巢14 mm×9 mm×9 mm。诊断：卵巢早衰。
2 讨论
卵巢良性囊肿剥除术是常见的妇科腹腔镜手术之一，一方面可以去除卵巢病灶，另一方面保留了患侧卵巢正常组织及功能，具有创伤小、恢复快等特点，尤其适用于有生育要求的育龄女性。腹腔镜下卵巢囊肿剥除术后POF的发生是一种比较罕见的并发症，对于有生育要求的患者，不可逆的POF将严重影响患者的生活质量。近年来卵巢子宫内膜异位囊肿剥除，尤其是双侧囊肿剥除术后的POF引起人们的关注[1，2]，但因成熟性畸胎瘤剥除而致POF的病例尚未见报道。该患者行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术后立即出现闭经，性激素水平测定及妇科B超检查均提示卵巢萎缩、功能减退，考虑为医源性卵巢早衰。分析可能原因如下：①疾病本身因素：大的卵巢良性囊肿呈扩张性生长，卵巢皮质菲薄，有时仅在近卵巢门附近有残留的正常卵巢组织；或因囊肿壁与卵巢关系密切，剥除囊肿壁的同时不可避免地丢失或损伤正常卵巢组织和卵泡。有研究发现即使容易剥除的囊肿壁也有正常卵巢组织残留，在约82%～92%剥除后的卵巢囊肿包膜内发现有卵巢皮质，并可找到始基、初级及次级卵泡[3]，说明大多数情况下卵巢囊肿剥除都会伴随正常卵巢组织的丢失，且这种情况在卵巢子宫内膜异位囊肿剥除时发生率更高[4]，因此保护正常卵巢组织尤其是卵巢门部位有功能的卵巢组织是手术医生应重点关注的问题。②手术操作技巧：剥离卵巢囊肿时，如果解剖层次不清，就可能切除部分正常卵巢组织，且术中容易出血。腹腔镜下卵巢囊肿剥除后，卵巢创面的止血主要依靠电凝止血，因腹腔镜的放大作用、手术医生片面追求“微创”，少量的渗血也会被反复电凝止血，或因出血多、找不准出血点而反复电凝止血，或使用单极电凝止血等，此时高频电刀会对卵巢门附近的卵巢血管及保留的正常卵巢基质造成不可逆的热损伤[5]，并在术后出现卵巢储备功能下降甚至卵巢功能早衰。如刘开江等[6]研究发现，在卵巢囊肿剥除术中用缝扎和电凝两种方式止血，术后6个月两组患者卵巢激素水平有显著性差异，提示电凝止血会造成卵巢功能减退。因此，卵巢囊肿壁剥除后的电凝止血尤其是卵巢门部位的电凝要格外谨慎。③对侧卵巢剖探：该患者右侧卵巢畸胎瘤行剥除术，术后出现双侧卵巢萎缩，与术中对左侧卵巢进行剖探时行电器械操作密切相关，并也因此给患者带来了巨大的创伤。
随着妇科腹腔镜手术的优越性被广泛认知，许多基层医院都开展了此类手术，尤其在宫外孕、卵巢良性肿瘤的手术治疗中逐渐代替了开腹手术。而腹腔镜下卵巢囊肿剥除、宫外孕手术均属于C类手术，应由有经验的妇科医生实施。在一些刚开展此项技术的医院，手术医生对腹腔镜手术的并发症、副损伤等认识不足。此病例带来的沉痛教训提示我们：①区别于开腹手术中的结扎、缝合等止血方法，腹腔镜手术采用的主要是电刀切开、分离和止血。在封闭的腹腔中，电刀的热效应很可能会对卵巢的结构、功能产生短期或长期影响，因此对育龄女性卵巢良性囊肿实施剥除术时，要注意正确使用电刀，如尽量使用双极，准确找到出血部位，鼓点状电凝止血，避免盲目、广泛、长时间的电凝，并不时通过冲洗降温。要尽可能减少对周围正常卵巢组织的破坏和切除，尽量保留其功能。②单侧卵巢成熟性畸胎瘤，在术前检查及术中肉眼观察未发现对侧卵巢异常的情况下，可以考虑不常规行对侧卵巢剖探术，因这部分患者术中剖探后的复发率与未剖探者相当，并不能减低肿瘤复发率，反而增大了手术风险[7]。
对于POF尤其是未生育的POF患者，治疗仍然是一个难题，需要妇科、生殖科、心理科等多学科的共同关注。激素替代疗法适用于所有患者，一方面可以缓解更年期症状，恢复正常月经，预防生殖道过早萎缩及骨质疏松；另一方面雌激素可通过负反馈作用降低血中高促性腺激素水平，诱导卵泡颗粒细胞上的促性腺激素受体形成，恢复卵巢对促性腺激素的敏感性，从而有望使部分POF患者恢复卵泡生长、产生卵巢激素甚至自然受孕。对于有生育要求的患者，人工周期治疗一段时间后，有卵泡生长者，适当的辅助生育技术的介入是必要的。而对无法自然受孕的患者接受卵子或胚胎捐赠是比较现实的方法[8]。
总之，腹腔镜下卵巢囊肿剥除术后的POF是一种比较罕见而严重的并发症，与患者疾病种类及临床处理等密切相关，在术前评估及与患者沟通时要考虑到这种可能，同时手术医生需提高手术技巧、增强保护正常卵巢组织及其功能的意识，尽量避免这种严重并发症的发生。
[参考文献]
[1] Coccia ME，Rizzello F，Mariani G，et al. Ovarian surgery for bilateral endometriomas influences age at menopause[J]. Hum Reprod，2011，26（11）：3000-3007.
[2] Busacca M，Riparini J，Somigliana E，et al. Postsurgical ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endometriomas[J]. Am J Obstet Gynecol，2006，195（2）：421-425.
[3] Dogan E，Ulukus EC，Okyay E，et al. Retrospective analysis of follicle loss after laparoscopic excision of endometrioma compared with benign nonendometriotic ovarian cysts[J]. Int J Gynaecol Obstet，2011，114（2）：124-127.
[4] Shi J，Leng J，Cui Q，et al. Follicle loss after laparoscopic treatment of ovarian endometriotic cysts[J]. Int J Gynaecol Obstet，2011，115（3）：277-281.
[5] Busacca M，Vignali M. Endometrioma excision and ovarian reserve：a dangerous relation[J]. J Minim Invasive Gynecol，2009，16（2）：142-148.
[6] 刘开江，崔丽青，刘青，等. 腹腔镜卵巢囊肿剔除术中不同止血方式对卵巢女性激素水平的影响[J]. 中国微创外科杂志，2011，11（1）：38-41.
[7] 曹泽义. 中华妇产科学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社，2007：2204.
[8] Gelbaya T，Vitthala S，Nardo L，et al. Optimizing hormone therapy for future reproductive performance in women with premature ovarian failure[J]. Gynecol Endocrinol，2011，27（1）：1-7.
（收稿日期：2013-07-11）