液基细胞学和HPV-DNA检测在宫颈病变筛查中的应用研究

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[摘要] 目的：探讨液基细胞薄层涂片（TCT）和肿瘤相关人瘤病毒(HPV)检测与阴道镜合用对子宫颈癌及癌前病变筛查的可行性。方法：1 376例育龄非孕妇女，采用TCT、HC-Ⅱ（杂交捕获二代）定量检测宫颈 HPV-DNA含量。对宫颈细胞学异常和hpv-dna阳性者行阴道镜下宫颈多点活检和颈管诊刮术，以病理组织学诊断为金标准，比较3种方法阳性检出率，评价TCT、HC-Ⅱ的诊断价值。 结果：1 376例受检者中，TCT阳性82例(6.0%), HPV-DNA阳性74例(5.4%)，96例行阴道镜下宫颈多点活检，诊断鳞状上皮内低度病变（LSL）28例、高度病变（HSL）21例、鳞状细胞癌（SCC）2例。 阴道镜活检对CIN (宫颈上皮内瘤变) 诊断符合率为85.4%，TCT检测率, HPV检测与组织学级别基本一致。结论：本组患病人群符合子宫颈癌及癌前病变的流行病特点；TCT和宫颈 HPV-DNA检测可作为子宫颈癌及癌前病变常规筛查的方法，配合阴道镜及病理检验，能明显提高诊断的准确性和早发现癌前病变。

[关键词] 液基细胞薄层涂片；人瘤病毒；宫颈癌筛查

[中图分类号] R446 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）02（b）-077-03

The liquid-based cytology and HPV-DNA test in cervical dysplasia screening application

ZHONG Rong1,FENG Chun-yan1,LUO Biao1,ZHENG Bao-wen2

(1.Department of Gynaecology & Obstetrics,Pingshan People Hospital,Longgang District,Shenzhen 518118,China;2.Guangzhou Kingmed Medicine Technology Co.Ltd.,Guangzhou 510330,China)

[Abstract] Objective:To explore the feasibility of screening in cervical cancer and pre-cancerous dysplasia detected by liquid-based thinprep cytologic test (TCT) and human papillomavirus (HPV) DNA test together with colposcope.Methods:1 376 on-pregnant women screened from the local genaecology patients, who had sexual life and never had TCT, HPV and colposcope test, were detected the cervical HPV-DNA content by liquid-based thinprep cytologic test(TCT) and hybrid capture II(HC-II). The patients with cervical cytologic acnormity and positive human papillomavirus(HPV)infection were further refered to colposcope test taking more directed punch bropsies plus endocervical currettage. Contrast the positive detectable rate of the three methods taking histology as golden standard. Estimating the diagnosis value of TCT and HC-II.Results:1 376 examined women consist of 82 women diagnosed positive in TCT, detected rate being 6.0%; 74 women diagnosed as positive HPV-DNA affection, detected rate being 5.4%. Among the 96 women checked by colposcope for more directed punch biopsies 21 women were diagnosed as human squamous intraepithelial lesion(HSL),2 women were diagnosed as squamous cell carcinoma (SCC).The coincidence rate of CIN diagnosed by colposcope was 85.4%, accordant mostly to liquid-based thinprep cytoligic test, HPV and histology standard.Conclusion:This group of patients are in line with the epidemic symptoms of cervical cancer and pre-cancerous dysplasia. TCT and cervical HPV-DNA test are routine methods for srceening cervical cancer and pre-cancerous dysplasia, cooperated with colposcope and pathology test can obviously raise the diagnose accuracy and detect the pre-cancerous dysplasia as soon as possible.

[Key words] Liquid-based thinprep cytologic test; Human papilloma virus;Cervical cancer screening

子宫颈病变是女性最常见的病变之一，其最严重的情况是宫颈癌，但目前宫颈癌的发病率仍持续在一定水平，尤其是在发展中国家，其死亡率持续处于女性恶性肿瘤死亡的首位。近年来，在年轻女性中，其发病率有上升趋势，因此对宫颈癌的筛查研究一直受到人们关注。目前，细胞学筛查技术的开展已使阻止宫颈癌的发生成为可能，肿瘤相关人瘤病毒（human papilloma virus，HPV）检测作为宫颈癌的筛查手段也成为争论热点。2002年12月我院与广州金域医学检验中心合作采用Thin Prep 细胞学检查和HPV检测，对本地区宫颈病变进行筛查，现报道如下：

1 资料与方法

1.1研究对象

选择2003年2月~2005年12月在坪山人民医院妇产科门诊就诊, 愿接受早期子宫颈病变筛查妇女共1 376例, 所有病例无宫颈锥切和子宫切除史, 年龄18~64岁, 平均32.6岁, 有2年以上性生活史，从未进行TCT、HPV检测及阴道镜等检查者。

1.2方法

1.2.1液基标本采集及处理用宫颈刷收集宫颈外口和颈管的脱落细胞，将收集的细胞洗入含Thin Prep保存液小瓶中，经Thin Prep 2000系统程序化处理，制成直径为2 cm薄层细胞涂片，95%酒精固定，HE染色。

1.2.2 HPV测定使用专用HPV取样器，插入受检者子宫颈外口，顺时针或逆时针转动5圈，慢慢取出取样器，放入专用HPV保存液小瓶中，进行第二代杂交捕获试验（HC-Ⅱ）检测HPV-DNA。

1.2.3阴道镜检查TCT检测发现宫颈细胞学异常或HPV-DNA阳性者行阴道镜检查，在病变处取活检组织，诊断方法采用RCI评分法评判，以阴道镜活检诊断为标准。

1.3细胞学诊断方法

采用TBS分级：正常范围、意义不明的不典型鳞状细胞（ASCUS）、鳞状上皮内低度病变（LSIL）、鳞状上皮内高度病变（HSL）、鳞状细胞癌（SCC）、意义不明的不典型腺细胞（AGUS）和腺癌。为统一细胞学和组织学诊断术语，根据TBS 标准LSIL 即CIN1，HSIL即CIN2和CIN3。细胞学阳性诊断包括ASCUS以上病变。HPV-DNA测定应用HC-Ⅱ基因分型诊断技术（包括HPV16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58， 59，68型等13种高危型）。

1.4 统计学方法

采用χ2检验。

2 结果

2.1基本信息

1 376 例标本中，TCT检测12例不满意 (即标本中上皮细胞

2.2液基细胞薄层涂片检测结果

1 364例合格标本中，细胞学正常范围者142例(10.4％), 良性细胞改变87例(6.38％)，其中，滴虫感染19例、念珠菌感染38例、放线菌感染30例；良性反应性改变1 053例(77.2％)，其中，炎症改变955例、宫内节育器反应56例、萎缩性阴道炎42例；细胞学异常82例(6.0%), 其中ASCUS 44例，LSIL 21例，HSIL 14例，AGUS 3例，作阴道镜下活检，病理结果显示鳞癌2例，子宫内膜腺癌2例（表1）。

2.3 HPV-DNA阳性与TCT和病理检查比较

74例HC-Ⅱ检测HPV-DNA阳性者与TCT和阴道镜检查结果比较（表2），经统计学分析显示，阳性符合率为72.97%。说明TCT、HPV-DNA用于宫颈病变筛查，具有较高敏感性、特异性和一致性，能明显提高宫颈异常细胞检出率。TBS报告方法内容直观、易懂、便于细胞学医生和临床医生之间的沟通，彩色报告图片增加了标本的可信度。

2.4 TCT细胞学和HPV阳性者年龄分布及流行病学特点

HPV阳性年龄分布(表3)，显示子宫颈上皮内HPV感染以年轻妇女为多。两组阳性病例平均初次年龄为21.6岁，、流产次数、产次分别为2.8、4.6、2.4，有7例有肿瘤家族史，初中以下文化占72.6%，本人或配偶曾经患性病占45.4%。

3 讨论

据报道，我国宫颈癌患病率和病死率均约占世界的三分之一[1]，宫颈癌早期发现、早期治疗是降低死亡率的关键，宫颈涂片筛检异常细胞是肿瘤防治学上最重要的方法之一。但常规巴氏涂片假阴性率较高，假阴性的原因有：53%~90%涂片中没有具诊断意义的细胞，或涂片质量差，或过多黏液、血液或炎症细胞，以及上皮细胞过度重叠使异常细胞被遮盖[2]。Thin Prep细胞学改变了常规巴氏涂片的操作方法，标本取出后立即浸入细胞保存液中，避免了常规巴氏涂片过程中遗留在取材器上的细胞随取材器一起抛弃和细胞过度干燥。保存液中的细胞经程序化处理，随机取样制成均匀的薄层涂片，在薄片中的异常细胞容易被观察，并且湿固定的细胞核结构清晰，易于鉴别，尤其是对HSIL。这样克服了传统宫颈涂片的固有局限，明显改进了标本的质量，降低了假阴性率，在检查高度和低度病变方面比传统宫颈涂片更加准确。因此，能提高在普查或常规病人中发生低度以上病变的检测率，降低不能明确意义的不典型细胞对上皮病变的几率，减少了侵入性治疗而使治疗更有针对性。提高对高度以上病变的检测率，及早检测出宫颈癌前的最严重病变。

研究表明，宫颈癌的发生是多种致癌因素长期协同作用的结果，包括人瘤病毒（HPV）感染、基因变异、免疫逃避等。大量的流行病学及分子生物学研究结果证实，人类瘤病毒（HPV）与生殖道上皮恶性肿瘤和癌前病变密切相关，为宫颈癌的主要病因学因素。几乎所有（99．7%）宫颈癌中存在HPV，且感染人群呈年轻化趋势，HPV感染率高低主要取决于人群的年龄和习惯[3]。本实验结果也表明，30岁以下患者中感染率高达25%，如HPV感染高发年龄在30岁以前，而30岁以上的持续感染者患宫颈癌的风险更大[4]。临床HPV检测的优点在于：不仅可以分辨出现严重病变的妇女，还可以分辨出将来有可能患病的妇女，使针对该病的高危妇女随访成为可能。这样HPV细胞阴性妇女则可减少就诊率，因为要从感染HPV而发展成子宫颈癌约需15年的时间[5]。

应重视ASCUS病例的处理。ASCUS被定义为“无明确诊断意义的鳞状细胞”，是最难决定对策的细胞学结果。在本组ASCUS 44例中，有CINⅠ-Ⅱ 级19例，其中感染HPV 6例。据文献报道，ASCUS组织学可有不同诊断，5.30%~11.00%的ASCUS有高度癌前病变，约0.1%存在宫颈癌[6]。

近年来，国内外学者发现宫颈癌的发生率在年轻女性中有上升趋势，宫颈癌的发生与过早性生活（早婚）、多产、感染HPV、HSV、HIV等高危因素有关。本研究宫颈细胞学异常82例中，年龄最小为20岁，最大68岁，其中，30~35岁25例（30.49%），35岁以下有37例，占45.12%，年轻人占很大的比例。因此应提倡对青少年妇女的性知识教育及对有的青年妇女，特别是35岁以下妇女的宫颈病变筛查，加强生殖健康教育，提高人们自我保护的意识。TCT在特异性、敏感性、阴性预测值、阳性预测值均显示有较好的诊断价值，HC-Ⅱ检测具有很好的敏感性，阴性预测值高，且避开了主观因素的影响。因此，TCT、宫颈 HPV-DNA检测可作为子宫颈癌及癌前病变常规筛查的方法, 配合阴道镜及病理检验，能明显提高诊断的准确性，可作为子宫颈癌及癌前病变常规筛查的方法。

[参考文献]

[1]郎景和.迎接子宫颈癌预防的全球挑战与机遇[J].中华妇产科杂志，2002，37（3）：153.

[2]Davey DD，Nielsen ML，Rosenstock W，et al.Tepmionlogy and specinmen adequacy in cervicovaginalcytology：the college of American pathologists interlaboratory comparison program experience[J]. Arch Pathol Lab Med，1992，116：903-907.

[3]乔友林，章文华，赵方辉,等.子宫颈癌筛查及早诊早治[J].中国肿瘤，2000，9（9）：541.

[4]中国医学科学院肿瘤研究所肿瘤医院，襄恒县妇幼保健院子宫颈癌协作组.子宫颈癌筛查方法的比较研究简介[J].中国肿瘤，2000，9（9）：521.

[5]Zur H.Papillomavirus infectiona major cause of human cancers[J].Biochem Biophys Acta,1996,1288(2):55-88.

[6]Lonky NM,Navarre GL,Saunders S,et al.Low-grade Papanicolar smear and the Bethesda system:a prospective cytohistopathologic analysis[J].Obstet Gynecol,1995,85(Spt 1):716-721.

（收稿日期：2007-11-09）

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