股骨髁外侧支持钢板内固定治疗股骨髁部骨折

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资料与方法

2004年10月～2006年12月股骨髁部骨折14例，男10例，女4例，年龄32～47岁。致伤原因：本组病例均为交通伤，属于闭合性骨折，入院后我们根据全身情况和伤情，于入院后进行胫骨结节骨牵引和皮牵引，并在伤后3～7天进行了手术。

治疗方法：本组手术都是在全麻下进行，切口选股骨中下段外侧切口，切口下端再向膝关节前外侧方延长达到髌韧带外侧，止于胫骨结节水平，这样可以充分暴露骨折部位和膝关节腔，术中见股骨髁间均有不同程度的骨折。有的并波及到内髁，骨折显露清楚后，首先将股骨髁部骨折复位，并且使复位后的关节面平整，用克氏针将较大的骨块固定，位置满意后，我们再将髁部与股骨干进行复位，使力线、长度较好地恢复，并将髁支持钢板放在髁外侧，先拧入1～2枚松质骨螺钉固定，效果满意后，通过髁钢板远端孔结合内侧切口放置1～2枚骨栓，这样可以使髁间加压，钢板与骨之间牢固固定。由于股骨远端粉碎骨折常会造成骨量的丢失，故可以根据情况进行自体髂骨植骨，用皮质骨片复位覆盖植骨，缝合周围筋膜或丝线捆扎固定。

术后处理：术后行患肢长腿石膏托外固定，并根据患者情况和内固定牢固情况，手术后7天左右进行CPM功能锻炼，如果无此设备可由医生指导下进行被动膝关节功能练习，休息时将患肢置于石膏托内。

结果

术后患者随访12～20个月，14例股骨髁间骨折均在4～8个月内愈合，平均6个月，无感染及断钉情况，根据患者主观症状、膝关节活动范围、行走及日常生活工作能力进行疗效判定。按Slelbourne等评定标准，本组优4例，良6例，可4例，差0例，优良率为71.4%

讨论

股骨髁骨折占全身骨折的0.4%，但其疗效却不满意。股骨髁周围有关节囊、韧带、肌肉及肌腱附着。骨折块受这些组织的牵拉，不易复位也不易维持复位。股骨髁骨折可并发动脉、神经及其周围软组织的广泛损伤。在伴有相邻支持结构如侧副韧带、交叉韧带损伤时，可造成膝关节不稳定，也因股四头肌、髌上囊损伤而造成伸膝装置粘连，损害膝关节功能。骨折可造成股骨髁与胫骨平台、髌骨与股骨关节面之间，相应关节的破坏，改变了正常膝正常的解剖轴与机械轴，破坏了膝关节正常负荷与传导。股骨髁骨折易发生骨块分离而不产生塌陷，易于产生“T”或“Y”型骨折。

常规治疗：无移位或轻度移位的股骨髁骨折，抽出关节内积血，加压包扎。用牵引或石膏托固定4～6周后开始活动膝关节。随着内固定器材不断改进，使比较复杂的股骨髁骨折，也能得到较为可靠的内固定，因此当前在治疗方面的总趋势，倾向于手术。手术指征除与一般关节内、关节旁骨折所共有外，在此部位还有以下几种情况。合并韧带或半月板损伤，合并严重的血管神经损伤，以及骨折块游离，血液供应不良。内固定方法如下：①角钢板：钢板呈95°角，可保证骨折部位稳定。②钢板螺丝钉：包括专门用于股骨髁骨折的钢板螺丝钉与人工弯曲后使其与股骨髁部相适应的普通钢板。特点是适应性强，使用方便简单。但在钢板与螺丝钉的连接部位易出现松动，甚至断裂，故难于保证骨折的部位的稳定，常需与石膏外固定并用。为克服这些缺点，有人已设计出新型的钢板螺丝钉。此外还有“AO”的T型钢板，此种钢板远端宽，并有多个螺孔，使螺丝钉能从前方或后方导入骨孔，固定股骨髁。③螺丝钉、螺栓、加压螺丝钉。

诊断检查：①询问伤情：包括受伤原因、时间、地点、受伤时身体姿势及何部先着地，如有创口或出血，还应询问创口处理经过，是否用过止血带及上止血带时间。②全面体检：注意有无休克、软组织伤、出血、检查创口大小、形状、深度及污染情况。有无骨端外露，有无神经、血管、颅脑、内脏损伤及其他部位的骨折。对严重伤员必须快速进行。③X线检查：除正、侧位X线摄片外，尚应根据伤情拍摄特殊相，如开口位(上颈椎损伤)、动力性侧位(颈椎)、轴位(舟状骨、跟骨等)和切线位(髌骨)等。复杂的骨盆骨折或疑有椎管内骨折者，尚应酌情行体层片或CT检查。

提示：①股骨髁骨折易发生骨块分离而不产生塌陷，这是由于三角形髌骨如同楔子指向股骨髁解剖上的弱点髁间窝，易将两髁劈开。②股骨干有一向前弯的弧度，前面骨皮质坚固，后面的骨皮质又为股骨粗线所增强。因此骨折易发生在股骨髁附近，皮质骨移行成为松质骨薄弱部。

近年来，随着交通运输业的快速发展，高能量损伤导致的股骨髁部粉碎骨折呈增加趋势，该类骨折损伤暴力大，股骨髁部常为粉碎性骨折，经常合并有骨缺损、软组织损伤及其他结构的损伤，骨折复位及固定均较困难，术后的功能恢复不理想，骨折畸形愈合，膝关节强直，而且卧床时间长，特别是年龄大的患者易出现褥疮、肺部或泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成等并发症。所以，满意的早期复位，有效的内固定，早期的膝关节功能练习，能缩短骨折愈合时间，最大限度地减少膝关节僵硬粘连、畸形及骨折不愈合等情况的发生。

常规的内固定方法对累及髁部的骨折效果常不理想，如T形钢板固定不牢，并发症发生率高，L形钢板及角钢板安放时定位较困难，易造成膝关节内外翻畸形，动力髁部螺钉（DCS）虽然有坚强的固定效果，但对矢状面的固定不牢。而采用髁支持钢板可以较好地与骨面贴附，其远端呈“丫”形，覆盖面较大，且钉孔呈平面分布植入螺钉后把持力牢固，增加了内固定的稳定性，给术后早期活动创造了条件。股骨髁支持钢板缺点是易出现膝内翻，当内侧髁皮质骨粉碎或缺损时，因内侧失去了支撑，膝内翻更容易发生。预防的办法就是植骨填充骨缺损，重建内侧支撑点。如果术中发现内固定不够稳定，应适当推迟功能锻炼及延长外固定时间。

参考文献

1时宏富，蔡贤华，等.股骨髁部C2、C3型骨折的手术治疗.中华创伤骨科杂志，2005，7：1189-1190.

2任高宏，林昂如，裴国献，等.互锁双板治疗累及髁部的股骨长节段粉碎性骨折.中华创伤骨科杂志，2005，7：1028-1032.

3欧阳振华，刘先礼，等.84例股髁骨折手术治疗的临床追踪研究.中华创伤骨科杂志，2004，6：690-692.