经颈内静脉置管溶栓治疗下肢深静脉血栓的疗效评价

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[摘要] 目的 探讨经颈内静脉置管治疗下肢深静脉血栓（DVT）的临床应用价值。 方法 回顾性分析53例下肢深静脉血栓患者，其中38例行颈内静脉置管后采用抗凝及经溶栓导管脉冲式灌注尿激酶综合治疗下肢静脉血栓（包含11例行下腔静脉滤器置入术），另15例行患侧大隐静脉入路置管溶栓。术后3、6、12个月行彩超复查评价静脉通畅程度。 结果 经颈内静脉置管溶栓组患者术后临床症状均明显缓解或消失，彩超提示下肢深静脉血流通畅。随访1年，无出血、肺动脉栓塞等严重并发症。综合有效率达100%（38/38），高于大隐静脉入路置管溶栓组的86.7%（13/15），在α=0.1的水平具有统计学显著性（P = 0.076）。 结论 经颈内静脉置管治疗下肢深静脉血栓是一种安全有效的治疗方法。

[关键词] 介入治疗；深静脉血栓；溶栓；导管

[中图分类号] R543.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2013）18-0001-04

下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是临床常见的血管性疾病，病因复杂，发病率逐年升高[1]，随着国内血管外科专业的迅速发展，多种诊疗技术的推广应用，DVT的检出率逐渐增多。常规的治疗方法有：单纯抗凝、手术取栓以及全身溶栓等，但其疗效及安全性都不理想。对于下肢DVT的介入治疗，目前尚无统一的方法。我院于2009年5月～2011年2月开展经颈内静脉置管溶栓治疗下肢静脉血栓，具有微创、并发症少等优点。具体方法是经颈内静脉置管后采用抗凝及经溶栓导管脉冲式灌注尿激酶综合治疗（简称A组）观察了38例下肢DVT患者，对照组行患侧大隐静脉入路置管溶栓治疗（简称B组），取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

53例DVT患者中34例发生于左下肢， 37例明确为cockett综合征，6例为右下肢DVT，3例为双下肢DVT伴不全静脉血栓，其中7例合并肺动脉栓塞。男29例，女24例；年龄27～80岁，平均（59.4±8.2）岁。发病至介入治疗的时间为2～90 d，平均（5.6 ±4.9）d。致病原因包括：外科术后卧床17例，剖宫产16例、骨折后13例，长年卧床1例，无明显致病因素者6例。临床表现为下肢不明显肿痛，活动后加剧，3例患者有轻度胸闷症状。全部患者均彩色B超或下肢深静脉CTV成像确诊后收入院治疗。病例剔除标准：排除严重心、肝、肺疾病患者；排除3个月内有开颅手术、开胸及开腹手术患者；排除1个月内消化道出血、多发骨折和创伤后内脏出血患者；排除严重血液系统疾病、 有出血倾向及对溶栓药物过敏患者。恶性肿瘤晚期患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 造影方法 采用仰卧位头颈部消毒穿刺右侧颈内静脉成功后置入6F鞘管后，在导丝引导下将4F猪尾巴导管送至肺动脉，先行肺动脉造影，以确定肺动脉内有无血栓。再将猪尾巴导管送至右髂总动脉上端行下腔静脉造影，以明确左髂总静脉开口的大致位置，有无cockett综合征及双肾静脉的开口位置，以便确定下腔静脉滤器置放位置，然后交换超滑加强导丝，4～5F单弯导管置入患侧髂总静脉、髂内静脉、股浅静脉分段造影，以明确血栓的性状、部位和程度。

1.2.2 下腔静脉滤器置入 7例无cockett综合征及4例右下肢DVT均经右颈静脉途径置下腔静脉可回收滤器，其中9例均在22 d内全部回收，2例由于高龄与经济原因未回收。下腔静脉滤器置入方法为经右颈内静脉入路，置入4F猪尾导管，根据下腔静脉造影明确下腔静脉内有无血栓、下腔静脉直径和肾静脉开口的位置等确定下腔静脉滤器放置位置，当下腔静脉无血栓时将滤器置于肾静脉以下， 下腔静脉有血栓但未超过肾静脉开口时，将滤器置于肾静脉以上。

1.2.3 导管置入溶栓、抗凝 全部患者均行经颈内静脉溶栓导管置入术，溶栓导管管径为5F，型号：16孔，单弯导管行下肢静脉造影结束后均使用加长超滑加强导丝交换撤出单弯导管后置入溶栓导管。经右颈内静脉将溶栓导管置于血栓的远心段。术后经溶栓导管脉冲式推注尿激酶10万U/次，q6h，每天共40万U及经患侧足背静脉辅助用小剂量尿激酶，10万U/次，q12h，共20万U尿激酶进行溶栓治疗。每2天检查凝血功能，根据纤维蛋白原及PT时间调整患者尿激酶用量。每天予低分子肝素钠6000 U抗凝治疗。治疗3～5 d后复查造影，根据造影及血栓溶解程度以调整溶栓导管位置。停药指征：（1）凝血机能测定凝血酶原时间>正常值的2.5倍，纤维蛋白原明显下降低于1.0 g/L；（2）血栓完全溶解；（3）溶栓3日无效；（4）患者有明显出血症状。（5）溶栓持续时间达到14 d[2]。

1.2.4 血管成型术 溶栓治疗后，对于左髂静脉闭塞或狭窄>30%者即cockett综合征患者，患者签字同意后可采用10～14 mm直径球囊扩张术。本组病例仅2例行球囊扩张术。

1.3 疗效观察

1.3.1 溶栓疗效评价指标 （1）痊愈：无症状，下肢造影深静脉壁光滑无血栓；（2）显效：症状明显缓解，下肢静脉造影通、回流畅，但壁不光滑，血管内径>2/3（>70%）；（3）有效：征状有所减轻，肢体略消肿，造影血栓残留，管径

1.3.2 术后随访 随访1年。术后1周改为口服华法林钠抗凝，6.25 mg/d，持续服用3～6个月，并在1、3、6、12个月做彩超检查，评价静脉通畅程度[3]。

1.4 统计学分析

使用SPSS 15.0统计软件进行数据处理，A组与B组患者由于为回顾性研究资料，为配对差值服从正态分布的小样本资料，故做配对t检验。由于各临床指标有频数为0的项出现，存在理论数

2 结果

2.1 下腔静脉滤器置入情况

11例下腔静脉滤器均一次性释放成功，成功率100%，滤器送入输送导鞘至滤器完全脱离输送系统的时间平均耗时为2 min，释放过程中滤器弹跳幅度均

2.2 临床症状改善情况

2.2.1 A组与B组治疗前后患肢、健肢周径差 A组全部38例患者，溶栓术后1～3 d 肢体肿胀开始消退，术后1周肿胀明显消退。症状得到明显改善，肿胀、疼痛消失，皮温、肤色正常。两组患肢髌骨上缘及髌骨下缘15 cm处周径差在治疗前无统计学意义（表1，图1）。两组在治疗后患肢髌骨上缘15 cm处与健肢周径差及髌骨下缘15 cm处与健肢周径差在治疗后有高度统计学意义（P < 0.01）。

2.2.2 评估凝血指标变化 A组这两组指标上显著低于B组，且在α=0.05的水平具有统计学显著性（表2，图2），说明在α=0.05的水平具有统计学显著性（图2）。

2.2.3 两组总效率、消肿率、静脉通畅率比较 将患肢、健肢周径差，血凝指标变化等联合其他临床指标进行综合评估发现，A组患者综合有效率、消肿率、静脉通畅率均为100%，而B组15例患者有效率为86.7%（13/15），消肿率为80%（12/15），静脉通畅率66.7%（10/15），均显著低于A组，且在α=0.1的水平具有统计学显著性（表3，图3：正态分布作图，三维空间图）。

2.5 随访

53例患者出院后彩超随访定期复查1，3，6，9个月，结果显示下肢深静脉主干通畅，未有新生血栓或再次血栓形成。本组患者均未发现严重患肢浅静脉曲张及静脉营养。随访1年，结果提示疗效满意，患者生活质量提高。

3 讨论

DVT的治疗极为棘手，目前国内外尚无一种十分满意的治疗方法。抗凝、溶栓和取栓是DVT治疗的3大类传统方法，其中抗凝治疗被认为是基础治疗。经周围静脉溶栓的非手术治疗方法在理论上应优于单纯抗凝治疗，但溶栓治疗的缺点是临床出血的风险增大，对于陈旧性血栓溶栓效果不佳，并且要有开放的静脉血管腔溶栓药物才能到达血栓部位发挥纤溶作用，往往不能迅速消除血栓，难以有效避免PTS的发生[4]，而DVT的手术治疗一直存在较大争议。静脉取栓术的优点是对改善静脉通畅性好，近期疗效佳，但缺点也是显而易见的，如手术治疗血栓复发率较高，并且手术时间窗为距发病时72 h～5 d，超过7 d，血栓部分机化，血栓与血管内膜粘连不适于手术治疗，由于取栓过程中静脉内膜的损伤、血栓再发率高、手术效果欠满意等原因一直尚未被广泛接受[5]。因此，目前得到较一致认同的DVT手术适应证是股青肿等髂股静脉血栓症状严重，有肢体坏死危险的患者，且应在发病后48～72 h以内。

目前导管直接溶栓已成为临床上治疗急性DVT的重要手段[6]。溶栓导管具有多个侧孔，增加了与血栓的接触面积，且局部血药浓度高，而全身血药浓度较全身溶栓减低，使疗效增加的同时，出血等不良反应的发生率也明显降低。导管内溶栓治疗对血栓急性期效果好，本组有7例患者静脉血栓形成后10 d内行溶栓导管治疗，血栓完全或大部分溶解，其中2例患者血栓溶解状况如图4所示。文献报道[7]，导管溶栓治疗大致有如下几种：①经健侧股静脉置管法；②经颈静脉置管法；③经腘静脉置管法；④经动脉溶栓法；⑤采用特殊设备溶栓法。以上的方法各有优缺点，我们采用经颈内静脉途径，将溶栓导管置于下肢腘静脉以下，对于下肢深静脉广泛血栓形成的患者，可配合经患肢足背部浅静脉推注尿激酶溶栓治疗。定期复查及时调整导管位置，对于慢性血栓或溶栓效果不满意者，应调整导管位置至大隐静脉或髂内静脉开口处，将主要的侧支血管开通则可取得较好的临床效果。本组有2例下肢DVT血栓形成时间较长（15 d、19 d），下肢深静脉广泛血栓形成，行溶栓导管治疗后左右两侧髂静脉间侧支血管开通较多，患者下肢水肿基本消退。关于DVT患者是否需要下腔静脉放置滤器目前尚无定论。徐浩等[8]报道DVT 47例仅13例放置滤器，而曹满瑞等[9]则主张放置滤器。我们认为对于cockett综合征患者可以不用下腔静脉滤器，对于有肺动脉栓塞，右下肢DVT及左下肢DVT非cockett综合征患者需要放置下腔静脉滤器。本组仅11例患者行下腔静脉滤器置入，38例患者治疗过程中均未发生肺动脉栓塞。对于下腔静脉滤器取出的时机，多数学者认为若治疗过程发现血栓完全溶解，则治疗结束后取出滤器；若治疗后血栓未能完全溶解，则保留滤器，作为永久滤器，长期抗凝治疗[10]。

总之，经颈内静脉置管治疗下肢DVT溶栓效果好，短期缓解患者的症状，缩短患者的住院时间；球囊扩张或支架置入，可以提高远期疗效和减少深静脉血栓形成后遗症；对下腔静脉滤器置入术可有效地预防致命性肺栓塞的发生，但下腔静脉滤器置入应严把适应证。

综上，经颈静脉置管溶栓治疗下肢静脉血栓是安全可靠有效的。

[参考文献]

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[8] 徐浩，祖茂衡，顾玉明，等. 经颈静脉插管尿激酶溶栓治疗髂股深静脉血栓形成[J]. 中国医学影像技术，2005，21（6）：953-955.

[9] 曹满瑞，窦永充，陈晓明，等. 临时滤器保护下深静脉血栓的介入治疗[J]. 中华放射学杂志，2004，38（4）：397-401.

[10] 黄晓钟，张纪蔚，梁卫，等. 介入腔内溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成[J]. 介入放射学杂志，2006，15（1）：592-596.

（收稿日期：2012-12-17）