肠易激综合征的认知治疗研究

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摘 要 对顽固性IBS患者29例应用简化认知治疗［1］，对照组仍采用一般药物治疗，采用双盲法进行对比分析，经统计学处理，治疗组与对照组有显著差异。

关键词 认知治疗 功能性肠病 肠易激综合征

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）指的是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状异常、黏液便等表现的临床综合征，持续存在或反复发作，经检查排除可以引起这些症状的器质性疾病［2］。本病是常见的一种功能性肠道疾病，现尚无一种药物能够有效的治疗IBS。根据我国2007年长沙共识提出的对证、分级与个体化的治疗原则，对一组病人采用简化认知治疗进行治疗取得了满意的效果。

资料与方法

对IBS确诊病例一般药物治疗6个月以上疗效不明的患者41例随机分两组，对照组12例，男5例，女7例，年龄21～65岁，平均43岁，病程6个月～5年；治疗组29例，男11例，女18例，年龄22～68岁，平均45岁，病程6个月～5年。

选择标准：均经各种检查及实验治疗排除其他疾病或器质性病变，符合2006年罗马Ⅲ诊断标准。

类型分组：主要依据肠道症状分为：腹泻组、便秘组、腹泻便秘混合组（以下简称混合组）。

治疗方法：①对照组采用一般药物治疗，腹泻者给予思密达口服：1袋/次，3次/日；便秘者给予枸橼酸莫利5～10mg/次，3次/日，同时配合给予双歧杆菌三联活菌胶囊2～3粒/次，3次/日。②治疗组采用简化的认知治疗，采用的IBS认知治疗程序及实施策略报道如下。首先对患者进行健康教育，每次健康教育和质疑一般有3～4位患者参与，形成“小组讨论（Team discussion）”的形式［3］，实际上，这是集团治疗（Group therapy）的具体应用和简化形式。针对每个患者的具体情况，讲解如何控制自己对症状的反应，方法包括转移注意力、放松训练和意念想象等，针对IBS进行的健康教育，时间1～1.5小时。完成上述步骤后，医生再次详细询问相关的精神心理因素，根据患者的反应制定出每个人的初步认知治疗方案，并要求每位患者回家后写出患者最近一个月内（如腹痛、腹泻/便秘、腹胀、黏液便、排便不净感及便急等）自身最关切的问题及与之相关的因素，以及以前的用药情况即曾经用那些药物有效，哪些药物无效，越详细越好。根据健康教育和调查表获得的材料，找出诱发或加重IBS的负性因素，如某种恶性刺激或精神因素，根据每个人的特殊情况对初步的认知方案进行进一步的完善和和修改使之更加符合每个人的具体情况，通过每次的家庭作业逐步完善治疗计划使治疗目标更明确。在医生、家人面前给予患者小量“恶性”刺激，通过转移注意力和“弱化”对恶性应激因素进行“脱敏”，逐步树立起树立患者战胜疾病的自信心［4］。“脱敏”治疗在实施认知治疗时，医生与患者良好的沟通技巧和医患关系是治疗成功的基础。在此基础上，遵循个体化的分层治疗和循序渐进的原则，通过采用简化“集团治疗”的形式和布置“家庭作业”强化治疗的目标，最终达到正确认知的重建。根据知情同意的原则，自愿进入认知治疗的每个阶段［5］，每周认知治疗1～2次，时间1小时以内，根据每个病人的情况随时调整认知治疗的次数，一般疗程3～6个月。

疗效判断标准：①显效：在治疗疗程内自觉症状逐渐减轻，以至消失；腹泻停止，黏液消失，便软成型，1～2次/日，超过2个月不复发，肠外症状也有明显改善。②有效：症状减轻，便溏，不成型，但黏液明显减少，便2～3次/日，肠外症状有所改善。③无效：超过6个月的治疗症状仍未改善，腹泻及黏液仍未控制或仍便秘；或较短时期内有所改善但有明显的反复患者［6］。

结 果

两组患者肠道症状的比较，见表1。

两组病人肠道外症状变化比较，见表2。

两组疗效统计，见表3。

讨 论

肠易激综合征（IBS）的病因和发病机制迄今还不完全清楚，其治疗多局限于对症治疗，本病属于胃肠功能紊乱性疾病，目前尚没有结构和解剖学上的解释。IBS的诊断主要是依据腹痛、腹胀、排便习惯和大便性状异常、黏液便，持续存在或间歇发作，而又缺乏形态学和生化异常改变可资解释的症候群。IBS患者更容易同时存在情绪异常，焦虑和神经质，因此较难治愈，生活质量低下。

表1 两组患者肠道症状的比较［例（%）］

表3 两组患者疗效统计［例（%）］

据文献报道40%以上的IBS患者有较明显的发病诱因和常常存在抑郁倾向，并与症状的产生密切相关［7］。认知疗法（cognitive therapy）是治疗这种身心疾病较为理想的方法。认知治疗就是通过认知教育和行为技术等方法，纠正患者对自身疾病曲解的认识并重建其对自身疾病的正确观念，以达到缓解或消除其心理障碍与躯体症状为目地的一种心理治疗方式。

既往的认知疗法主要用来治疗精神疾病并由精神科或心理医生来完成，近年来国内学者，在这方面做了大量的工作并使之在IBS的治疗上有了可操作性的程序和方法；尝试应用认知疗法治疗应用一般药物治疗6个月以上效果比理想的患者，并取得较理想疗效。这类患者对症状的错误认知往往是导致其发病的真正原因，一般性和药物治疗失败之后，患者为自己的病情产生较为严重的认知性焦虑，会认为自己患了严重疾病甚至是不治之症，这种认识反过来又会加重其焦虑、抑郁等心理障碍，从而导致不良的应付策略和产生更大的心理负担，最终使疾病进一步恶化，生活质量严重下降和症状加剧。同时欲使认知治疗获得成功，必须在取得病人信任的基础上，遵循一定的程序，遵循个体化原则，通过耐心细致的晤谈，深入了解患者的发病过程，症状诱发因素、患者的心理素质及其对症状的观念、推测和由此产生情绪变化，在这个基础上，再通过详尽、透彻和有说服力的解释和疏导，使之了解症状的应激因素，使之了解器质性疾病和功能性疾病的本质区别，从而放弃其对自身疾病的错误认知，接受功能性疾病的观念并配合恰当的“脱敏”，藉以阻断患者对症状意义的表层想象，达到调整情绪和行为的目的［8］；更重要的是应让患者了解，治疗的目标不是彻底治愈症状，而是把这些症状控制在不影响健康的范围内。应对病人直接地，非强制性地对现有症状、病史、治疗史、家族史、家庭成员的关系、药物和饮食史进行分析，患者对私人问题的解释和患者总体情绪状态也是同样重要的应激因素。医患关系的好坏，尤其是患者对医生的信任程度，在一定程度影响疗效，把病人真正当作自己的亲人，深入细致的了解病人发病的整个过程，并针对每一个人的特出情况制定相应的认知治疗计划是决定治疗效果的关键。

参考文献

1 尉秀清,陈曼湖,王锦辉,等.广州市居民肠易激综合征及功能性便秘的流行病学调查.中华内科杂志,2001,40:517-520.

2 中华医学会消化病学分会肠易激综合征诊治的共识意见.中华内科杂志,2003,42:669-670.

3 胡品津,潘国宗.中华医学会第一届全国肠易激综合征学术会议纪要.中华内科杂志,2003,42:658-659.

4 王利华,方秀才,潘国宗.肠道感染与肠易激综合征.中华内科杂志,2002,41:90-92.

5 潘国宗.肠易激综合征的研究方向.中华内科杂志,2001,40:505-506.

6 胡品津.肠易激综合片研究的一些启示.中华内科杂志,2003,42:601-602.

7 第二届中国消化病学术周会议纪要.中华内科杂志,2003,41:201-202.

8 许国铭,邹多武.应重视胃肠动力疾病发病机制的研究.中华内科杂志,2004,1:3-4.

表2 两组患者肠道外症状变化比较（例）