器质性再发性腹痛

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再发性腹痛(RAP)诊断标准

①腹痛病程超过3个月；②疼痛为非特异性间断发作，多为隐痛、钝痛，少数呈痉挛性疼痛：③疼痛部位多在脐周、上腹，或无固定范围，腹部查体可有脐周压痛或无异常发现；④可伴食欲不振、腹胀、呕吐、便秘等症状。

全部患儿近1个月血及二便常规均正常，上消化道钡餐透视排除胃肠重度炎症、溃疡，腹部B超检查排除肝、胆、胰腺器质性疾病。发作严重时可影响小儿正常的活动，而在发作间歇期表现正常。国内报道，临床上3次以上腹痛发作者较多，但具备3个月以上病程者仅为部分患儿，1～2个月病程的患儿较多，故有些报道将RAP的病程定为>1个月或>2个月。

再发性腹痛(RAP)占小儿腹痛总数的50％以上，可分为器质性和功能性两大类。本文主要介绍器质性RAP。

器质性RAP病因

内科常见的器质性RAP病因有慢性便秘、寄生虫感染、碳水化合物不耐受、泌尿生殖系统炎症、炎症性肠病、上消化道炎症及溃疡等；外科性器质性RAP病因有先天性肠旋转不良、慢性胰腺炎、慢性肠套叠及肠扭转。

器质性RAP临床表现

多发生在

几种常见的器质性RAP

小儿胃及十二指肠炎症或溃疡表现为反复腹痛，疼痛多位于脐周或脐上，伴恶心、呕吐、反酸、厌食等，婴儿还可表现为慢性腹泻。因小儿胃肠疾病症状不典型，因此对有不良饮食习惯、反复腹痛的患儿要及早检查胃镜或幽门螺旋杆菌，有助于诊断。

蛔虫病　成虫寄生于肠道，大多无症状；或有食欲不振、多食易饥、异食癖(喜食煤渣、土块等)。常见腹痛位于脐周，不剧烈，不定时，喜按揉：有时还可出现精神烦躁或萎靡、磨牙、易惊等。蛔虫大量寄生时，常造成小儿营养不良，影响生长发育。

局限性肠炎　是一种肠道特发性、慢性非特异性炎症。1973年世界卫生组织将本病称为克隆病。病变可发生在消化道任何部位，以末端回肠最常见。当病儿有不明原因发热，生长发育与同龄儿相比停滞，又伴有腹泻或便秘、腹痛、呕吐等症状时，应怀疑本病。

慢性便秘　凡直肠排便不全、排便困难、排便间隔时间长、便量少及粪便干者皆为便秘。个体之间排便规律和排便量差异很大，便秘最好以粪便黏稠度来判断，以粪便坚硬作为诊断标准。病情较重时有腹部不适，食欲减退，有时腹痛较重，腹部可触及粪块，直肠指检能发现直肠内的粪块。

儿童肠套叠　一般说儿童肠套叠临床症状与婴儿肠套叠区别不大，只是年龄越大，发病过程越缓慢，多数是不完全性肠梗阻，肠坏死发生也比较晚。病儿也有阵发性绞痛，但发作间歇期较婴儿为长，呕吐较少见，便血往往在病后好几天才出现，或者在指诊时指套上有少许血迹。在腹部查体时，多能触及腊肠型肿块。

过敏性紫癜　有部分病例在皮疹出现前发生阵发性腹痛、便血，易误诊为外科急腹症，但以下几点有助于本病诊断：①腹痛位置不固定；②腹肌紧张不明显；③腹痛的主诉与体征不一致；④大便潜血试验(+)。值得提高警惕的是本病有时可诱发肠套叠。

慢性阑尾炎　在临床上慢性阑尾炎误诊为RAP并不少见，由此可延误病情，造成穿孔，尤其在4岁以下最多。因为小儿阑尾炎常不典型，无明显的转移性右下腹痛，而仅表现为脐周痛，但以下特点有助于诊断：①疼痛由模糊到明确，由轻到重；②疼痛为持续性；③腹痛在先，全身症状在后；④逐渐右下腹病变所在部位症状及体征变得明显。

婴幼儿及儿童期肠旋转不良　常表现为间歇性腹痛及呕吐胆汁，腹部常无明显肠梗阻体征。此时应考虑到肠旋转不良的可能。由于病史不典型，需借助钡灌肠及胃肠透视确诊。在中肠发生扭转时，呕吐及腹痛剧烈，腹部有明显的触痛反应。直肠指诊有时可查到血便。

小儿特别是婴幼儿神经系统发育尚不完善，对疼痛的定位不够准确，加之症状不典型，体检不合作，很容易误诊。此外小儿病情进展快、变化大，稍有疏忽就会铸成大错。因此，在小儿RAP中，要详细询问病史、仔细检查，反复多次腹部触诊和严密观察尤为重要，一时难以明确的要住院观察，对尚未做出明确诊断的腹痛，切忌乱用止痛剂，以免掩盖病情。