Pilon骨折17例诊疗体会

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文章编号：1009-5519（2007）09-1368-02 中图分类号：R6 文献标识码：B

2003年1月-2005年12月共收治pilon骨折17例，采用切开复位钢板或克氏针固定，取得了良好的解剖复位与关节功能，现报道如下。

1 临床资料

本组17例，男13例，女4例。年龄31-62岁，平均49岁。车祸伤6例，高处坠落伤10例，生活伤1例。Ⅰ型4例，Ⅱ型8例，Ⅲ型5例。用钢板固定10例，钢丝克氏针固定3例，有1例腓骨无骨折，单纯螺钉固定为Ⅰ型4例，

2 治疗方法

Ⅰ型采用C型臂X线透视下手法整复，位置满意，关节面光滑平整后行松质骨螺钉固定，术后石膏固定1个月，不负重功能锻炼，对于Ⅱ型和Ⅲ型根据骨折情况和皮肤情况，采用内踝后内侧或前内侧弧型切口，选择易于骨折复位避开皮肤坏死，切开皮肤、皮下，必要时可结扎大隐静脉分支，剥离显露胫距关节间隙，前内侧关节囊切开1-2 cm，后方必要时可将肌腱血管等牵开。对于关节面塌陷者，连同关节面下松质骨3-5 cm，用骨刀撬至关节面平滑或高出3 mm以内，留有腔隙者，取髂骨植骨充实。如与髓腔相通的情况下，取大块髂骨植入并采取螺钉于皮质骨固定，钢板固定，对于严重粉碎关节面粉碎无组织相连者采用植骨，由于钢板固定已无扭入远折段螺钉的适合骨块，采用多根克氏针结合钢丝固定，各种情况植骨必需足量可靠，尽量保持关节面平滑。本组有2例内踝骨折即前后结节分开，由于螺钉打入胫骨远端均为空腔，我们采用张力带钢丝加解剖钢板结合固定的方法，复位固定均良好。对于腓骨骨折或外踝骨折均采用解剖钢板或克氏针钢丝做坚强固定15例。

3 结果

本组经过4个月-2年的随诊，骨折均已愈合。皮肤延期愈合2例，均为Ⅲ型骨折。根据AOFAS[1]踝―后足评分系统评分，总分80分以上10例，60-80分6例，60分以下1例，病人自我感觉能完成生活或工作的12例，表示生活自理没问题的3例，有2例自觉走路疼痛明显且劳累后常出现肿胀。

4 讨论

Pilon骨折是严重的经关节的胫骨下段骨折，是由于旋转、外展和压缩等各种暴力所致的粉碎骨折，多有骨缺损，常伴腓骨下段骨折和内踝骨折。临床通常根据骨折移位情况分为3型：Ⅰ型无明显移位；Ⅱ型明显移位但关节面常无粉碎；Ⅲ型胫骨远端粉碎型压缩骨折。本病治疗比较困难，临床治疗不满意。

4.1 手术时机：本病应尽早手术，因为早期手术皮肤保护良好，尤其对于Ⅱ-Ⅲ型，早期使骨组织对皮肤及软组织的压迫解除，恢复解剖结构，可减轻肿胀，避免皮肤水泡形成以至坏死。如手法整复易导致骨质进一步破坏碎裂，加重损伤，给手术增加困难。早期组织肿胀较轻，便于处理，无水泡等情况，术后出现皮肤坏死较少或不发生，而且关节面骨折，应予早期手术对关节软骨有一定保护作用，减少血肿对软骨的刺激及粘连的发生。本组手术均于2-6小时内手术治疗，仅有2例术后出现张力性水泡，1例皮肤坏死不愈合，可见早期手术对软组织的恢复极为重要。否则，一旦出现水泡等情况，手术往往需要推迟2-3周，增加病人经济、心理负担，增加痛苦。故本病应尽早在生命体征允许的情况下手术治疗。

4.2 关节面复位应强调带有软骨面下松质骨，否则软骨面易出现剥脱，游离于关节内，出现游离，导致骨性关节炎、创伤性关节炎。关节面复位是否满意，尚需尽量保留关节囊及胫骨远端周围的软组织连接，对于Ⅲ型骨折，如软组织连接遭到破坏，手术将无法进行。伴有内踝骨折或前后结节骨折，目前解剖钢板尚无延至固定内踝。术中曾采用螺钉固定，但由于胫骨远端骨质压缩缺损，已起不到固定的作用，采用改良张力带钢丝方法固定，效果良好。联合解剖钢板应用，因固定可靠，未发现近期有不良反应。对于伴有腓骨骨折或外踝骨折者必需固定，最好采用钢板固定，稳定性佳，找好复位的解剖标志点，因为腓骨在踝关节稳定性中起很重要作用，其承重点17%。

4.3 纠正踝关节轴线，与膝关节平行，否则导致骨性关节炎、下肢疼痛不适、易疲劳等，胫腓骨必要时可同时切开复位固定，先行腓骨或外踝解剖复位固定，后做胫骨固定植骨。植骨必需充分、填实，我们采用自体骨效果良好，植骨基本要求是牢靠充分，否则易出现术后关节面塌陷。

本病明确诊断后，尽早手术复位，保护软组织及皮肤，恢复关节面的平滑。充分可靠植骨固定，早期指导功能锻炼，提高Pilon骨折的治疗效果

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