超声引导下经皮穿刺治疗肝脓肿
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摘 要 方法：选择30例临床症状典型的肝脓肿患者，采用B型超声显像诊断定位，引导用细针经皮肝脏穿刺。抽出脓液，然后注入相应的抗生素药液，每隔3～5天进行1次。结果：经过2～4次治疗，临床症状消失。结论：选择性采用介入性B型超声显像是诊断引导经皮肝脓肿穿刺治疗可行方法。
关键词 B超 经皮肝脏穿刺 肝脓肿
2002～2005年，对30例肝脓肿采用超声引导下穿刺治疗，效果满意，现报告如下。
资料与方法
本组患者30例，男18例，女12例，平均32.5(25～60)岁，病程5～15天。均有右上腹部疼痛，体温多在38℃以上。实验室检查：白细胞总数明显升高。糖尿病患者多见。B型超声显像：于肝内可见单个或者多个无回声或不均匀杂乱的低回声图象，脓腔大小前后径在3.5～6.5cm，边界尚清，包膜较厚。
使用仪器与方法：采用美国百胜DU8彩色超声显像仪，探头频率3.5MHz。
患者取平卧或左侧卧位，常规作肝脏扫查，记录有关图像和数据，明确脓肿的位置，脓腔的大小，距离体表的深度以及胆囊的关系。确定距脓腔最近的穿刺点和进针深度，注意脓肿和皮肤间应该有正常的肝组织，以免脓汁通过针道流入腹腔，引起腹膜炎。争取一次性穿入脓腔，如果改变方向必须将针退至皮下，再行穿刺。常规消毒，铺单，局麻。选择5ml以及20ml或50ml注射器，用18～20G的PTC针。在超声引导下按已经确定的穿刺点斜行刺入皮下，然后垂直进入脓腔。连接20ml或50ml注射器进行抽脓，如果脓液浓稠，可以用无菌生理盐水反复稀释冲洗。每次注入量应少于抽出量的2/3，尽量抽干脓液，注入相应的抗生素药液(最好把脓液做细菌培养和药物敏感实验，效果会更好)。术毕，局部覆盖无菌纱布，观察1～2小时。根据病情和治疗的需要，每隔3～5天进行1次，每次应避免在同一针孔进针。
结 果
本组病例在B型超声显像诊断引导下穿刺治疗后，脓腔明显缩小。每次抽出脓液量多者130ml，少者30ml；穿刺次数最少2次，最多4次；全部治愈无并发症。经过15～30天的随访，B型超声诊断显示：一部分在原脓肿部位有部分增生的结缔组织或合并钙化，其后伴有声影；一部分肿块不消失，但明显缩小，残留一个小的低回声或无回声空腔，穿刺抽不出脓液[1]。
例：患者，女，50岁。有糖尿病病史，自觉右上腹部疼痛1周，在外院检查于肝后右叶可见1个4.5cm×5.0cm低回声占位，来我院住院，经我院检查体温38.5℃，神志清晰，慢性病容，心肺无异常。实验室检查：WBC1.8×109/L，N0.86。B型超声显像：于肝右后叶可见大小为4.6cm×5.2cm的回声略低团块，内部回声不均匀，后壁回声增强。诊断为肝脓肿。治疗方法:临床使用广谱抗生素以及对症治疗的同时进行超声引导下肝脓肿穿刺，第1次抽出黄绿色脓液大约80ml，因为脓液比较浓稠，用无菌生理盐水反复稀释，每隔3天进行1次；第2、3次分别抽出65ml和35ml，而且每次抽脓后都用5%甲硝唑反复冲洗脓腔，患者临床症状减轻，1周以后经过B型超声检查，脓腔缩小1.8cm×2.7cm。1个月以后复查，脓腔完全消失。
讨 论
肝脓肿分细菌性和阿米巴性两种，均为继发性感染，好发于右半肝（比左半肝高5倍）。细菌性肝脓肿，以多发性或多囊性脓肿为主；阿米巴性肝脓肿，则以单发性单囊性脓肿常见。两者都有向腹腔、右侧胸腔或心包腔溃破的可能性，若不积极治疗，可死于肝功能衰竭、败血症、胸腹腔感染、胆道出血等。
肝脓肿一般起病急，尤其近年来随着糖尿病发病率的上升，糖尿病合并细菌性肝脓肿的病例数也呈上升趋势，糖尿病患者细胞免疫功能低下，易形成肝脓肿，而肝脏血运丰富，一旦感染扩散，大量毒素进入血循环，即可引起脓毒血症，严重时并发感染性休克，危及病人生命，因此对这类病人更应采取积极有效的治疗措施。细菌性肝脓肿的致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌属等，本组病人以金黄色葡萄球菌为主，但配合甲硝唑治疗有效。
因此，选取抗生素时应联合应用抗需氧菌和厌氧菌的抗生素。有脓液培养及药敏结果应以脓液培养及药敏结果为根据，同时加强营养支持治疗，进食高热量易消化饮食，补充多种维生素，增强机体免疫功能，提高细菌性肝脓肿的治愈率，降低病死率。
本组肝脓肿病例在肝内有单发还有多发，病灶大于3.5cm，如果病灶小于2cm，可以在严密观察下采取抗炎和支持疗法，达到治愈的目的。穿刺时要根据脓肿的大小依次抽出，另外注意不要损伤周围的大血管及胆囊。穿刺的时候，要有应急准备，如果大出血或严重的腹膜炎应转手术处理。
B型超声显像诊断是一种无创伤，无痛苦，可以重复进行的诊断技术。介入性超声显像诊断具有实时显示，灵敏度高，引导准确，损伤小的特点，选择恰当的穿刺途径，能够缩短穿刺距离，降低并发症。由于操做简单，费用低廉，患者易于接受，避免医源性损伤。脓腔内注药，抗生素直接作用于致病菌，使病灶修复、愈合快，瘢痕小，明显缩短疗程。术后早期病人即可下床活动及深呼吸和咳嗽，不易出现腹腔污染与裂开等并发症，且家属易于护理，大大减轻了患者的痛苦和经济负担，同时对稠厚脓液的肝脓肿还可与肝实质性占位病变鉴别。因此，超声引导下穿刺治疗是目前肝脓肿最有效、最有发展的治疗方法。
参考文献
1 吕明德.肝脏常见良性肿块的超声诊断.中国实用外科杂志，2000，20(10)：264.