280例小儿急性肠套叠的诊断及空气灌肠整复治疗体会
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资料与方法
一般情况：280例小儿急性肠套叠患儿中，男196例(70%)，女84例(30%)，男∶[KG-*2]女=2．3∶[KG-*2]1，发病年龄1．5个月~9岁，大于1岁者90例。本组病例出现阵发性哭闹者270例(94．4%)，出现血便者200例(71．4%)，出现腹部包块者220例(78．5%)，出现呕吐者160例(57．1%)，就诊时间最早为6个小时，最迟者为108小时，48小时以内就诊者210例。
辅助检查：①腹部透视：腹部透视对肠套叠具有一定的诊断价值，其X线表现：a.右侧腹部密实，无充气肠管影或无结肠充气影像。b.右侧中上腹部或左侧腹部软组织肿块影。c.不全性低位肠梗阻表现，高低不等大小不一的低位小肠液气平面。②B超检查：B超检查可于腹部探及软组织块影，呈同心圆征，斜切面呈假肾征，以此可以确诊。但肠管内多量积气、潴留较多大便或肠套叠部分进入盆腔及B超医师缺乏经验均可导致漏诊。本组280例均行B超检查，检出232例(82．9％)，漏误48例(17．1％)。③空气灌肠：空气灌肠是小儿急性肠套叠诊断和治疗的首选方法，具有简便、直观、准确、安全的特点。
治疗方法：调节灌肠压力60~112mmHg行治疗性灌肠，见气柱向前推进，套入之头端逐渐被推行后移，并渐逆行回缩至回盲部，移动速度与注气压力和套叠部位的松紧度密切相关。若不能复位，应放出气体，待患儿休息片刻，然后再次注入气体。在复位同时，如套头回缩至右上腹，术者可用手在患儿腹部按摩，将肿物向左向后下方推压以帮助复位。在套入肠段退至回盲部时，复位会出现困难，可反复充气以助复位。当看到气体突然进入小肠，继之中腹部小肠迅速充盈气体，肿块于回盲部突然消失，同时机器压力指示下降，再充气压力不再升高，说明整复成功。继续维持肠内压一段时间，防止复位不全。将结肠气体放出，再次检查腹部不再扪及肿块，拔出气囊管，多有大量气体和暗红色血黏液便排出。对难复性肠套叠患儿，可给患儿肌注阿托品和鲁米那解痉镇静，进行复位，并在整复时使用脉冲加压，间断性手法按摩可提高整复成功率。结 果
本组病例空气灌肠整复成功260例，成功率92．8％，失败20例(7．2%)，穿孔1例(0．36%)。其中12例72小时内反复多次套叠，再次经空气灌肠整复后，临床保持肠管压力12小时(即100~200ml／2小时注气保持12小时)，均康复出院。
讨 论
我院自2000年开始采用空气灌肠方法诊断和治疗小儿肠套叠，整复率达92．8％，取得较好结果，其具有操作简便、直观、准确、安全的特点，且如果发生穿孔时，对腹膜刺激也较小。
空气灌肠的压力选择、适应证和禁忌证：诊断性空气灌肠一般选择45~60mmHg压力，如压力过高，肠套叠包块有时不易看清，反而不能明确诊断。治疗性灌肠压力一般选择60~112mmHg，以防压力过高致医源性肠穿孔。
空气灌肠复位的适应证为：①全身症状良好，年龄10个月以上。②肠套叠时间48小时以内。③腹胀不显著，腹部平坦、柔软，无腹膜刺激症状。④套入部未达脾曲以下。⑤血便症状不严重。⑥透视下肠腔内无明显液平。
空气灌肠复位的禁忌证为：①全身状况较差，年龄10个月以下，伴有高热、脱水、精神萎靡不振及休克等中毒症状者。②发病超过48小时，尤其72小时以上者。③腹胀明显，且透视下肠腔内有多个巨大液平面。③已有腹膜刺激症状或疑有肠坏死者。⑤患有痢疾等肠襞本身的损害性病变而合并肠套叠者。⑥多次复发性肠套叠而疑有器质性病变者。⑦出血便早且量多，肠壁血管损害严重者。⑧套入部过长，达脾曲以下，估计很难复位者。⑨小肠型套叠。由于小儿肠管较细，易发生血运障碍，时间愈长愈严重，可导致肠坏死，盲目灌肠易致医源性肠穿孔。
整复成功指标：①整复中见杯口状软组织影消失。②大量气体进入回肠，肿块于回盲部突然消失。③腹胀减轻，腹部触诊肿块消失。④患儿临床症状消失，安静入睡。⑤血便减轻至消失。
复位后处理：复位成功后，患儿安静入睡，不再哭闹，可予活性炭1g口服，4~6小时后由排出含有黑色炭末的大便或在灌肠液中见到黑色炭末。由于复位后，肠内的细菌和毒素吸收，患儿出现腹胀、高热、心率加快等症状。应给予静脉补液和应用抗生素，同时密切观察病情，对高热等症状进行处理，同时注意其腹部体征变化，预防再次肠套叠的发生。
空气灌肠复位失败转手术治疗指征：①具有上述禁忌证且行B超及低压空气灌肠明确诊断者。②肠套叠之套入部经反复注气停止后，套叠部又回缩至原位，反复注气无进展。③腹部包块扪及时无硬度、粗度。④一般情况差或出现休克。⑤整复时并发肠穿孔者。
肠套叠空气灌肠整复的并发症及预防措施：①肠穿孔是主要的并发症，发生率是1％~5％，其原因：选择病例不当，发病超过48小时，肠管已出现坏死；注入压力过高，速度过猛。在复位过程中，如果看到腹腔内突然有闪光改变，气体迅即弥散全腹及膈下，此即结肠穿孔征象。此时拔出注气管无大量气体排出，患儿腹胀严重，全身情况急剧恶化，面色苍白，呼吸急促而艰难，心跳加速，脉搏细弱不易摸及。由于腹压升高致使膈肌抬高，并压迫胸腔脏器及下腔静脉导致缺氧，下肢血液回流障碍，皮肤可出现青紫及花斑。遇此情况如只是抢救休克，气管插管或加压给氧，常会致延误时机造成死亡。最快捷有效的方法是立即用粗针头在剑突与脐或脐与髂前上棘连线中点处刺入腹腔，如果有大量气体溢出，患儿全身情况会立刻好转，并同时行排气，此时患儿呼吸、心跳、血液循环恢复正常，然后立即行剖腹手术以修补穿孔和套叠复位。②反流性窒息：空气灌肠使腹压增高，胃内容物反流致窒息，因此在灌肠时应将患儿头部偏向一侧，注意患儿吐呛，即可避免。③复位不全：空气灌肠复位再发者高，其原因可能由于透视影像不清，复位不全所致，也有因复位时套入部被推回至回盲部，但未完全复位而误为已复位。