带肌蒂骨瓣移植治疗成人股骨头缺血性坏死

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[摘要] 目的：探讨和总结成人股骨头缺血性坏死的治疗方案。方法：成人股骨头缺血性坏死45例51髋，均行头颈开窗、死骨清除、带血供骨瓣并松质骨髓植入术。结果：45例患者经过1.5~6年的随访，以广州中医药大学附属医院提出的疗效标准（百分法）评价治疗效果，优18髋、良23髋、可5髋、差5髋，优良率80.4%，总有效率90.2%。结论：带肌蒂骨瓣并松质骨髓移植，彻底清除死骨和减压，可恢复股骨头血运及股骨头外形，适宜于FicatⅠ~Ⅲ期青壮年股骨头缺血性坏死的患者。

[关键词] 股骨头缺血性坏死；带肌蒂骨瓣；移植

[中图分类号]R681 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）01（b）-148-02

The myo-peduncle bone flap transplantation treat theischemic necrosis of femoral head

LIU Chun-liang, SHI Nai-min, REN Ji-dai,LI Qun-ce

(Surgery Department of The 3rd People's Hospital of Liaocheng, Liaocheng252000,China)

[Abstract] Objective:To explore and summarize the treatment plan for theischemic necrosis of femoral head.Methods:51 hips in 45 patients were treated by fenestration operation on the neck of the femoral head,scavenging sequestra,implanting blood supplying bone flap and spony bone marrow. Results:All the patients were followed up for 1.5 ~6 years.According to evaluating standard of curative effect set by the Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese medicine,the excellent result was achieved in 18 hips,good in 23 hips,fair in 5 hips and poor in 5 hips. The excellent and good rate was 80.4%,and effective rate was 90.2%. Conclusion:The myo-peduncle bone flap and the spony bone marrow transplant can clearing sequestra completely,decompress and recover blood supply and the shape of femoral head.It's effective in the treatment of the adolescent and postadolescent patients with ischemic necrosis of femoral head at Ficat StagingⅠ~Ⅲ.

[Key Words] Ischemic necrosis of femoral head; The myo-peduncle bone flap; Transplantation.

股骨头缺血性坏死是一种好发于青壮年的疾病，发病率高，病程长，疗效差，致残率高，给社会和家庭带来了沉重的经济负担。我院自1997年7月~2004年12月，采用带肌蒂骨瓣移植治疗成人股骨头缺血性坏死，经临床观察随访，效果良好，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组45例51髋。男33例38髋，女12例13髋。年龄21~52岁，平均37.8岁。左侧23例，右侧16例，合并双侧6例。相关病因：外伤18例；长期或大剂量应用激素12例；长期大量饮酒10例；其他5例。根据Ficat分期：Ⅰ期3髋，Ⅱ期28髋，Ⅲ期17髋，Ⅳ期3髋。患者病史0.5~4年。男性患者以首发无痛性跛行居多，女性以首发髋关节疼痛居多，所有患者都有髋关节的外展外旋受限及局限性压疼。髋关节伸屈受限及疼痛情况与股骨头坏死轻重无明显一致性。所有患者均经X线及CT或MR检查确诊。

1.2手术方法

取仰卧位，患侧臀部稍垫高。根据股骨头坏死的部位，采用3种手术入路：Smith-Petersen入路、后入路及外侧入路。病灶在股骨头前方的采用S-P入路，21例，用缝匠肌肌骨瓣或旋髂深血管髂骨块及髂骨松质骨髓；病灶在后方的采用后入路13例，用股方肌肌骨瓣及其附着点下松质骨髓；外侧入路11例，用臀中肌骨瓣及转子部松质骨髓。依次切开皮肤、皮下组织，注意保护神经。视情况常规切取缝匠肌肌骨瓣、旋髂深血管髂骨块、股方肌肌骨瓣、臀中肌骨瓣，并原位取松质骨髓及骨髓血备用。分别从相应部位“十”字形切开并切除部分关节囊，显露股骨头颈部分，观察股骨头的变化。根据CT或MR提示的股骨头囊性变或坏死的部位，在距病灶最近的头顶交界处沿股骨颈纵轴方向开槽。沿槽向股骨头软骨下潜行刮除死骨或硬化骨质，深达头颈骨质中心及软骨下骨质（要特别注意负重区软骨下死骨的清除），软骨下骨质挖除的范围略大于死骨的范围，将坏死硬化的死骨彻底清除，其原则是创面粗糙有渗血，如有软骨面塌陷,牵引下用圆头骨膜剥离器将塌陷软骨面顶起。将取好备用的松质骨髓填入骨洞，并将骨髓血一并填入，用嵌入器将松质骨髓夯实顶起塌陷软骨面，然后将肌骨瓣植入骨槽。根据情况可用1枚螺钉固定或不固定。有内收肌紧张者行闭合内收肌部分切断。

1.3术后处理

常规应用抗生素，并适当应用抗凝药物。术后患侧下肢皮牵引2周，以消除髋部肌肉对股骨头及髋臼的压力。3周后开始不负重髋膝关节功能锻炼，关节功能恢复后持双拐患肢不负重下床活动2~6个月，拍片显示病灶部愈合后方可逐渐负重行走。

2 结果

本组45例51髋，经过1.5~6年，平均3年8个月的随访。按广州中医药大学附属医院疗效标准（百分法）[1]进行评价，优≥85分，良84~75分，可74~60分，差＜60分。本组优18髋、良23髋、可5髋、差5髋，优良率80.4%，总有效率90.2%。

3 讨论

3.1股骨头坏死的病因、发病机制

股骨头缺血性坏死发病原因有创伤性和非创伤性。本组以外伤、滥用激素、长期大量饮酒为多见。

3.1.1外伤性 由于股骨头和股骨颈部血液供应主要来自旋股内动脉、旋股外动脉和闭孔动脉的主要分支，即上支持带动脉、下支持带动脉和股骨头圆韧带动脉供应，以及来自股骨上端之骨髓内动脉供应[2]。这组血管相互之间的吻合支较少，在股骨颈骨折、髋关节损伤、股骨头脱位以及强力外展，外旋髋关节均易遭受损伤，而导致股骨头缺血性坏死。本组有18例，占40%。

3.1.2激素 研究认为激素可引起[3,4]：①高脂血症及脂肪栓塞，易造成血管梗阻致使骨缺血性坏死；②血液黏稠度增高，血管炎症，易造成血管栓塞及骨头坏死；③骨质疏松，有人认为股骨头塌陷是由于骨质疏松造成。本组有12例，占26.7%。

3.1.3乙醇 有人认为是乙醇促进胰酶释放，造成脂肪坏死，继而钙化，出现骨硬化病变；也有人认为，过量乙醇可导致一过性高脂血症，并使血液凝固性发生改变，使血管堵塞。本组有10例，为长期饮酒者，占22.2%。

致病机制一般认为是由各种因素导致股骨头的血液循环障碍，即动脉灌流不足或静脉回流不畅，从而导致骨内压增高，髓内微循环淤滞，关节囊内压力增高，进而导致骨质硬化坏死和囊性变。其中脂质代谢紊乱、骨内高压和血液的高凝状态学说近年来被广泛接受。

3.2股骨头缺血性坏死的治疗

股骨头缺血性坏死治疗困难，出现临床症状的主要原因是股骨头坏死后塌陷。怎样更好地解决股骨头缺血及塌陷，以保存自身股骨头、避免或延迟人工髋关节置换的时间，成为股骨头缺血性坏死治疗过程中的关键。黄恭康[5]指出治疗股骨头缺血性坏死需要解决4个问题：①股骨头因缺血引起骨坏死，应改善股骨头的血液循环；②未被吸收的坏死骨妨碍修复，应排除；③股骨头血管再分布时，坏死区只有一部分或只有周围部分可再骨化，应促进再骨化的过程；④股骨头塌陷后应支撑起塌陷的股骨头关节软骨面。另外，还要考虑减轻疼痛，改善功能等。保守疗法，如卧床休息、制动、高压氧疗法、电刺激方法、中医中药治疗、介入治疗等，主要适用于Ⅰ期患者，对已坏死并无法吸收的骨质无作用。人工髋关节置换术为终极性手术，不适于中青年患者。我们采用病灶清除、带肌蒂骨瓣联合松质骨髓移植成功解决了股骨头缺血性坏死的治疗问题：①切开关节囊，降低囊内压力；②头颈开窗降低股骨头内压力；③术中清除囊性变和周围硬化骨，植入松质骨髓。由于松质骨髓不但含有极易成活的松质骨，而且含有大量的成骨因子，因此，松质骨早期可机械支撑，晚期成活后可重建股骨头的生物力学结构，达到治愈头坏死的目的；④植入具有丰富血供的带肌蒂骨瓣不仅能填充骨缺损，而且能重建股骨头的血运，有效去除了股骨头坏死的病因[6~8]；⑤植入的肌骨瓣对股骨头软骨具有支撑作用，避免股骨头塌陷。适应证：①60岁以下的患者（60岁以上患者应考虑人工髋关节置换）；②Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者。Ⅳ期患者如股骨头较完整、塌陷变形轻微、髋关节活动较好，也适于本手术。病变愈早期，疗效愈好。

3.3手术操作注意事项

手术操作应注意：①术中保护股外侧皮神经及坐骨神经；②头颈部开槽位置不要位于颈的正上方，以尽量减少对张力骨小梁的破坏，保证股骨颈的生物力学强度；③清除死骨要彻底，注意保护股骨头软骨面。只有彻底清除死骨，才能使植入骨有爬行替代的修复力；④切取骨瓣时尽量保持肌膜与骨膜完整，切取的骨瓣应与骨槽大小相适应；⑤游离肌蒂时要小心钝性分离，避免使用电刀，以免灼伤血管；⑥移植时勿过度牵拉，以免扭转蒂部，影响骨瓣的血液供应；⑦骨瓣固定要牢固。

[参考文献]

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[2]杨述华.骨坏死学[M].北京:人民军医出版社,2002.104-110.

[3]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京:人民军医出版社,1999.1598-1602.

[4]文良元,黄公怡.创伤性和激素性骨头坏死的病理学研究及进展[J].华东地区骨科杂志,1997,17(2):140.

[5]黄恭康.股骨头缺血性坏死显微外科治疗的基础[J].中华显微外科杂志,2000,23(4):248-249.

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（收稿日期：2007-10-18）