关节镜辅助髓心减压联合打压植骨治疗股骨头坏死17例
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【摘要】 目的 探讨关节镜辅助髓心减压联合打压植骨治疗股骨头坏死的临床疗效。方法 回顾性分析2年来行关节镜辅助髓心减压联合打压植骨治疗股骨头坏死17例， 采用手术前后Harris评分比较手术前后股骨头MRI低密度区所占比例， 比较其变化。结果 关节镜辅助髓心减压联合打压植骨治疗股骨头坏死Harris评分同术前相比差异具有统计学意义（P
【关键词】 股骨头坏死；髄芯减压；打压植骨
股骨头坏死是一种临床上常见的一种骨科疾病， 其发病原因多而复杂。到目前为止该病的发病机制尚未完全阐明， 针对病因能采取治疗方法便显得有些局限。随着对该病治疗研究的不断深入， 使成人股骨头坏死的治疗效果得到了显著的提高[1]。焦作市第二人民医院骨三科自2010年6月～2012年6月开采用关节镜辅助髓心减压联合打压植骨治疗股骨头坏死17例， 效果良好。现将有关情况总结如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 患者17例共20髓，14例为单侧，3例为双侧；男性12例， 女性5例， 年龄39～59岁， 平均（43.5±5.21）岁。有酗酒史8例， 激素使用史7例， 原因不明2例。按ARCO分期（宾夕法尼亚大学分期）：Ⅰ期2髓， II期15髄， Ⅲ期3髓， 17例患者均经X射线检查及MRI检查确诊， 17髓股骨头有轻微囊性变， 仍具有良好外形， 3髓股骨头外形基本保持完整， 部分塌陷≤30%， 临床症状为不同程度的髋关节疼痛和活动受限[2]。
1. 2 手术方法 单侧患者可取健侧卧位， 双侧取平卧位， 取大腿上段外侧纵切口， 长约3.5 cm， 常规显露股骨大转子下2～5.5 cm处， 在X-线C-臂机监测下将直径约2.0 mm克氏针由C-臂机准确引导针道经过坏死区， 钻至股骨头软骨面下5.0 mm， 不穿破关节面， 用特制的空心钻沿克氏针钻至股骨头下1.0 cm处（经过坏死区）， 小心退出且旋出骨柱待用， 常规连接关节镜， 沿骨道置入工作通道， 直视下可见股骨头坏死区硬化骨及囊变区（空洞）， 采用特制旋刀（刀头伸出长度及角度可调整）在关节镜辅助下准确刮除坏死区， 对于靠近股骨头的坏死区， 操作要谨慎， 防止刮除过多加速股骨头塌陷， 冲洗骨道， 将待用骨柱在C-臂机引导下打压植骨， 对部分（5例）所取骨柱骨质较少者用取骨器取同侧髂前上棘内松质骨打压植骨。满意后冲洗切口， 结束手术。
1. 3 术后处理患者平卧， 置患肢于外展位， 下肢持续皮牵引， 牵引重量3 kg， 时间7～14 d（年龄越大， 牵引时间越短）， 并以软枕垫高患肢20～25 cm， 以增加舒适度及有利静脉回流。术后6 h后可翻身， 如手术为单侧， 可采取健侧卧位；如为双侧， 可充分利用骨科床借助上肢的力量抬高臀部， 每1～2次/h，高度以臀部离开床铺即可， 防止压疮形成， 促进胃肠蠕动。
1. 4 功能锻炼
1. 4. 1 术后第1天， 术后物作用消除后即进行双下肢肌肉的舒缩锻炼及踝关节的屈伸锻炼；第2天可在此基础上加大锻炼强度， 同时进行屈伸髋、膝关节关节的屈伸活动， 3～4组/ d， 10～30次/组， 遵循循序渐进的原测， 逐渐加大活动量。
1. 4. 2 术后7～14 d可下床进行不负重的功能锻炼， 术后4周可进行部分负重， 术后2月正常行走。
1. 5 统计学方法 采用SPSS13. 0统计学软件， 数据分析采用t检验。
2 结果
17例患者均顺利完成手术， 平均手术时间35 min（双侧平均65 min）。术后常规给予抗生素1 d， 配合给与活血化瘀药物及强骨药物。术后住院7～10 d， 平均住院8.5 d。
出院后所有患者均得到随访， 16例19髄患者经X线及MRI检查可见部分新骨形成；1例Ⅲ期随访1年未见股骨头变形及塌陷加重， 但临床症状加重；1年半再次复查见髋臼受累， 活动受限， 沟通后行全髋置换术。髋部主诉疼痛消失14例， 减轻2例， 1例加重。Harrris评分手术前后相比差异具有统计学意义。同时行MRI检查术后， 12例患者行治疗后1年MRI检查， 对比术前MRI影像低信号明显减少， 骨髓内水肿均明显改善， 差异具有统计学意义， P
3 讨论
3. 1 股骨头坏死是由于不同病因破坏了股骨头的血液供应， 引起股骨头缺血， 其内发生变性坏死， 波及股骨头软骨导致股骨头出现塌陷、股骨头变形、继而软骨关节面不平整进而使髋臼软骨剥脱磨损及髋臼边缘骨质增生， 出现明显的的退行性关节炎改变， 引起典型的股骨头坏死性髋关节炎所表现的畸形， 疼痛及活动受限[3]。股骨头坏死的非关节置换治疗主要集中在没有塌陷的早期股骨头缺血性坏死的患者， 其治疗主要是促进骨修复并预防在骨强度恢复前的塌陷。
3. 2 缺血性股骨头坏死的治疗一直是困扰当代骨科界的难题。对于早期股骨头（Ⅱ期前）可供选择的治疗方法较多， 已证实有效的治疗方法包括髓芯减压术、介入治疗、不带或带血管蒂的骨移植、截骨髋关节成形术等。在传统治疗股骨头缺血性坏死的方法中， 髓芯减压术是大家公认的有效的治疗手段， 其治疗机制在于打开了股骨头髓腔的封闭状态， 降低了股骨头内高压的环境， 降低了血管供血的阻力， 使股骨头内血液循环得到改善， 有利于骨小梁的再生和血管的重建， 对于阻止股骨头坏死的较快进展有一定的延缓作用。但该方法对股骨头内骨缺损的修复存在一定的局限性， 不能阻断股骨头坏死的进行性加重， 更不可能逆转或治愈。
3. 3 打压植骨将正常的松质骨植入减压的股骨头内， 可为新生骨的长入提供支架， 同时关节镜直视下去除无活性的硬化骨， 为新生骨的生长提供了空间， 既去除了坏死骨， 也最大化的保留了正常的骨质， 保存了骨量， 为下一步的治疗尽可能提供多的保证。同时本手术为微创手术， 术后患者恢复快， 花费低， 实为一种可行的治疗方法。
参考文献
[1] 杨建平， 徐燕， 王黎明.骨髓间充质干细胞治疗股骨头坏死的进展.中国组织工程研究与临床康复， 2007，11（15）：2955-2959.
[2] 李子荣.股骨头坏死的ARCO分期.中华外科杂志. 1996， 34（3）： 186-187.
[3] 胥少汀， 葛宝丰， 徐印坎.实用骨科学.第3版. 北京：人民军医出版社， 2009：1821-1825.