小儿支原体肺炎的诊断治疗与鉴别诊断
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我在基层医院从事临床工作三十多年,每年都要接治很多小儿肺炎患者,但是引起小儿肺炎的病原体不同,所以其临床表现,体征及辅助检查也不同。现将统计整理的32例 支原体肺炎情况作以论述,并鉴别分析诊断其它类型小儿肺炎情况分述如下:
2009年11月―2010年,我院共收治32例支原体肺炎患儿,其中25%(8例)合并一过性心肌损害,10%(3例)出现关节痛,6%(2例)出现多型性皮疹。
临床资料
1 一般资料:32例中男18例,女14例,男女比例为1.28:1,年龄=3岁～
2 实验室检查:wbc>10*109/L8例,=1:32)者10例(31%)。
3 X线胸片,患侧点片状影8例,大片渗出影5例,大叶性肺炎3例,肺纹理增粗8例,合并胸膜炎2例。
4 诊断:本组病例根据支原体肺炎诊断标准结合流行季节.冷凝集实验等综合分析做出诊断,从上述统计数据中可以看出支原体肺炎患者冷凝集试验滴度>=1:32占31%(10例),冷凝集效价直接与肺炎严重程度有关,病情愈重滴定度越高,小儿支原体肺炎感染无明显季节性,感染多数发生于呼吸道.支气管和肺感染。发病早期病情变化大,缺乏特异诊断。当患儿出现如下表现时应高度怀疑为支原体肺炎:
(1).连续几天高烧伴全身不适,有咽喉痛或头痛。
(2).频繁干咳或慢性咳嗽持续一个月以上,经使用普通消炎药或止咳药均无效。
(3).全身症状重而胸部体征不明显或减轻。
(4).咽炎伴出血性疱疹或耳鼓膜炎。
(5).血液中白细胞总数正常或减低,伴血沉增快。
(6)胸部x线拍片可见云雾状.扇状游走阴影。
(7).用青霉素治疗数天无效,但改用阿奇霉素.红霉素等药物治疗后疗效明显。
治疗:应给予退热.止咳药等对症治疗,如尼美舒颗粒.右美沙芬.枸橼酸喷托维林。同时给予阿奇霉素(第一
天250毫克.日两次;第二天―第五天,每次500毫克.日一次)静脉点滴。开始治疗时应加肾上腺糖皮质激素如地塞米松静点,联合氨溴索止咳化痰。经上述治疗效果满意,均可7-14天痊愈,但x线征象消失较晚一些。 治疗支原体肺炎首选大环内酯类药物,用青霉素.链霉素及磺胺类无效。大环内酯类抗生素由14-16个碳骨架的大环内酯部分和1-3个脱氧糖组成的一类抗生素,这类抗生素包括红霉素.吉他霉素.麦迪霉素.交沙霉素.乙酰螺旋霉素.克拉霉素.罗红霉素.阿奇霉素等,大环内脂类抗生素存在交叉耐药性,大环内酯类抗生素能广泛分布到除脑脊液外的各种体液和组织中。本类抗生素抗菌谱窄,主要对大多数革兰阳性菌.厌氧球菌和部分革兰阴性菌(包括奈瑟菌.嗜血杆菌)有强大抗菌作用,对嗜肺军团菌.弯曲菌.支原体.衣原体.弓形虫.非典型分支杆菌等也有良好抗菌作用,对产ß-内酰胺酶的葡萄球菌和MRSA也有一定的抗菌活性。本类抗生素通常为抑菌剂,高浓度时为杀菌剂。作用机制为不可逆结合到细菌核糖体50S亚基上,通过阻断转肽作用及mRNA位移,选择性抑制蛋白质合成,其不良反应有胃肠道反应.肝损害.耳毒性.心脏毒性,其中心脏毒性为一特殊不良反应,表现为心电图复极异常,即Q-T间期延长,恶性心律失常,尖端扭转型室性心动过速,可出现晕厥或者猝死。治疗期间静脉滴注速度过快时容易发生。其中,阿奇霉素序贯治疗小儿支原体肺炎有效.安全.经济,阿奇霉素对酸稳定,降低胃肠道刺激,不良反应轻,发生率较低,病人有很好耐受性,主要不良反应为腹泻.恶心.腹痛.头痛。
治愈标准
1 痊愈:治疗1-7天,体温下降,咳嗽减轻或消失,肺部听诊无音,血象正常,复查x线胸片肺部炎症全部消失。
2 有效:治疗7天后,体温下降,咳嗽减轻,肺部听诊无音,血象正常,复查x线胸片肺部炎症较治疗前大部分吸收。
3 无效:治疗7天后,发烧咳嗽不好转或好转后又加重,或出现并发症。肺部出现音,血象正常或升高。复查胸片肺部炎症较治疗前无变化或加重。
(1)细菌性肺炎:约占小儿肺炎总数的10-30%左右,临床上以大叶性肺炎最多见,病原体为肺炎链球菌,典型患儿可表现为寒战.高烧.胸痛.咳嗽.吐铁锈色痰.呼吸困难.面部和口唇青紫,检查白细胞数升高,以中性粒细胞为主,如未及时诊治,可并发感染性休克和脓胸,进而危及生命。通常采用第二代.第三代头孢菌素类治疗,如头孢呋辛钠静脉点滴,同时联合应用化痰药如氨溴索静脉点滴,喘憋严重的可加氨茶碱或喘定静脉点滴,症状和体征重的也可以联合应用中药制剂静脉点滴,如炎琥宁.痰热清等,通过以上治疗效果满意,多数都在5-7天治愈。
(2)病毒性肺炎:病毒性肺炎的病原体50%以上是呼吸道合胞病毒,该型肺炎占小儿肺炎总数的1/3,好发于冬春季,最典型的好发年龄是6个月-3岁,患儿往往起病急,先有“感冒”症状,持续时间约3天,表现发低烧(测量体温可在38度左右),流清水样鼻涕,咳嗽约60%患儿也可不发烧,2-3天后咳嗽加重,呼吸快而浅表,每分钟可达60-100次,最突出的症状是喘憋呼气延长,喘鸣之声音有时不必用听诊器,只要靠近患儿即可听到。在实验室检查中,血液中白细胞总数一般不高(在正常值范围内),分类淋巴细胞增多。重症患儿同时伴有烦躁不安,面色苍白,鼻翼煽动,口唇青紫,喘憋严重发作时可合并心力衰竭,呼吸衰竭,甚至危及生命。治疗时如呼吸困难的应给予吸氧,烦躁的给予异丙嗪肌肉注射,可镇静同时也可缓解气管痉挛,而达到平喘作用;也可给予氨茶碱静点平喘。同时给予更昔洛韦或利巴韦林静脉点滴,给予头孢噻肟钠或红霉素,治疗混合感染时给予碳酸氢钠缓解代谢性酸中毒,也可联合一些抗炎抗病毒的中药治疗,如炎琥宁,经上述治疗后,患儿基本7-10天痊愈,疗效满意。
(3)无热型肺炎:近年来,就诊肺炎患儿有一部分在病程中不发烧或只发低烧,容易被家长忽略而延误了最佳治疗时间,而且此发病率逐年上升,这可能是由于部分幼儿(尤其是6个月婴儿)抵抗细菌和病毒能力较弱所致,机体反应性较差所致。如何才能早期发现和判断小儿无热肺炎呢?如果孩子感冒了出现流鼻涕、打喷嚏、咳嗽等症状并且持续几天不缓解,或者咳嗽有痰,不易咳出,气喘可有可无,异常呼吸。同时伴有食欲减退、有腹泻或呕吐症状,夜间睡眠不安、哭闹烦躁、精神萎靡严重者出现昏睡就可以确诊。安静时呼吸频率增快(=60次/分,2-12个月婴儿>=50次/分,1-3岁>=40次/分),但无明显胸凹陷,可诊断为轻度肺炎。如有呼吸频率增快,同时伴有胸凹陷,口唇青紫,可诊断为重症肺炎。呼吸频率增快和胸凹陷是该病容易被家长所观察到的现象,所以应加强宣传,及时发现及时治疗,以免延误病情。治疗时要对症治疗即可,同时要加强预防。
小儿肺炎患儿的护理:保持安静,给予精神安慰,病室通风良好,加强皮肤口腔护理,高热后体温下降时常出汗,应及时更换干燥温暖的衣服,进食少或有口腔溃疡者应给予漱口和涂以适当药物,保证营养及水分,可少量多餐给以易消化高营养饮食。在咳嗽时应停止喂哺或进食,以免食物呛入气管,对症处理,保证呼吸道通畅。高热者可给予物理降温如酒精擦浴,可头部外敷小儿退热贴。
预防:小儿对疾病抵抗力低下,对环境适应能力比较差,患肺炎后较严重。因此必须认真做好预防,婴儿要尽量少与外界接触,避免交叉感染,家人患感冒或其它呼吸道感染性疾病,要尽量和婴儿隔离,喂奶时要细心,避免呛奶.溢奶和呕吐,要防止奶.食物.呕吐物误吸入肺,要根据小儿的年龄.身体发育情况,给予必须和足够的营养,及时合理的添加辅食,如蔬菜.豆制品.肉类.蛋类等。要积极预防和治疗佝偻病,因为佝偻病和肺炎的发生和程度.以及治疗效果均有较密切的关系,要多到户外活动,锻炼身体,练习对寒冷气候的适应能力,多晒阳光,保持室内空气新鲜,预防感冒和流感的发生,要做好各种预防接种,增强呼吸系统对病原的免疫作用。
结论:以上是基层医院常见的小儿肺炎,在对症治疗方面它们是相同的,比如说发热.止咳.平喘在用药上是一致的,但在抗生素的选择方面,我们的原则是根据肺炎的类型.症状及体征,大致判断首先选用哪种抗生素,临床选用试验性治疗方案,即观察治疗3天看疗效,在3天内观察患儿的精神状态,咳喘减轻程度,以及肺部音的减少程度,来判断药物疗效。如果以上症状减轻,证明疗效显著,可以继续应用该抗生素;如果以上症状无好转,则更换抗生素。以上是我临床多年积累的经验,不足之处,望同行提出共勉。