降压药物在临床应用中的一点体会

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临床中高血压患者的人数逐年递增，随之而来的降压药物的合理应用已成为临床医生用药的一项重要课题。尤其抗高血压药物种类较多，加之高血压患者的个体差异较大，而且大部分高血压患者又需要服用1种以上的降压药物。为此，如何合理应用和联合用药是一个较难掌握的问题。我们对降压药的合理用药及组合用药阐述一下自己的体会。

首先阐述抗高血压药物的作用方式

高血压药物的降压作用方式主要有以下几种：①减少循环血量及血中的钠离子：如氢氯噻嗪、氯噻酮等利尿降压药。②阻断a1－受体：如哌唑嗪。③减少心输出量：β－受体阻滞剂。④扩张外周血管，降低外周阻力：如血管舒张药、钙拮抗剂。⑤阻断肾上腺素能神经元：如利血平、胍乙啶。⑥抑制肾素释放：如β－受体阻滞剂。⑦作用于较高级中枢的血压调节机制：如甲基多巴、可乐定。⑧阻断植物神经节：如美加明。⑨抑制血管紧张素转换酶：卡托普利、依那普利等。⑩反射性抑制血管运动中枢：藜芦碱。

常用降压药物及应用

目前临床上常用的降压药物主要有六类：即利尿剂、α-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、拮抗剂及β-受体阻滞剂。

对高血压的患者能否采取合理用药方案，首先取决于患者基础血压水平，如轻度高血压或高血压病程较短的患者，只需服用1种药就能控制血压；轻中度高血压患者60％可服用1种降压药物来控制血压；中重度高血压患者服用1种降压药物仅25％～40％达标。其次，取决于患者有无心脑、肾血管疾病或并发症，如糖尿病、肥胖症等。对无明显并发症或无并发症的轻中度高血压患者，应首选单一用药，无效时再选择联合用药。

因此，抗高血压药物治疗的合理选用可按下列方案（仅供参考）。

(1)药物治疗的基本原则：①阶梯治疗： 一级：利尿药、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI。 二级：在一级的基础上增加1种药，如可乐定、利血平、甲基多巴、哌唑嗪。吲哒帕胺等。

三级：在西药基础上再加药，如肼屈嗪、米诺地尔及上述其他药物。四级：三药基础上加胍乙啶或米诺地尔。90年代后高血压病治疗方针将阶梯治疗方案转为个体化治疗。也可根据患者具体情况首先选用利尿剂、β1受体阻滞剂、钙拮抗剂以及ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）和AT（血管紧张素）。②采用最小有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应减至最小。③为了防止靶器官损害，要求1天24小时内降压平稳。为此，最好选用1天1次给药而可持续24小时降压作用的药物。其标志之一是降压高峰比值（T/P）>50％，即给药后24小时仍维持50％以上的最大降压效应，此种药物还可增加患者治疗的依从性。④为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药物治疗疗效不够时可采用两种或两种以上药物联合治疗。

( 2)药物的选用:①利尿剂：适用于一、二级高血压，尤其在老年高血压或并发心衰者，但痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。药物常用氢氯噻嗪12.5mg，每日1～2次；吲哒帕胺1.25～2.5mg，每日1次。上述药物作用温和持久，基本作用是排钠利尿，故可引起低血钾、高血糖、高尿酸及质脂代谢紊乱。临床常将氢氯噻嗪与其他降压药组成复方使用，既可增加疗效，又可减少不良反应，并提高患者依从性。②β1受体阻滞剂：适用于一、二级高血压，尤其在静息时心率较快的中青年患者或合并心绞痛时，心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。Ⅱ型糖尿病患者慎用。可选用美托洛尔50mg,每日1－2次；阿替洛尔25mg，每日1～2次；比索洛尔2.5～5mg，每日1次；倍他洛尔5～10mg，每日1次。③钙拮抗剂：适用于各级高血压，尤其是老年高血压或合并稳定型心绞痛时。二氢吡啶类拮抗剂禁用于心脏传导阻滞和心力衰竭患者。不稳定型心绞痛和急性心肌梗死时禁用。速效型二氢吡啶类钙拮抗剂。应优先选择长效制剂，如非洛地平缓释片5～10mg，每日1次；硝苯地平控释片30mg，每日1次；氨氯地平5～10mg,每日1次；拉西地平4～6mg,每日1次；维拉帕米缓释片120～240mg，每日1次。一般情况下也可少适用硝苯地平或尼群地平普通片10mg，每日2～3次。④ACEI：适用于高血压合并糖尿病，或者并发心脏功能不全，肾损害有蛋白尿的患者。妊娠和肾功能不全，肾功能衰竭患者禁用。可选用卡托普利12.5～25mg，每日2～3次；依那普利10～20mg，每日1～2次；培哚普利4～8mg，每日1次；西拉普利2.5～5mg，每日1次；苯那普利10～20mg，每日1次；雷米普利2.5～5mg，每日1次。⑤AT拮抗剂：适应证与禁忌证与ACEI相同，主要用于不能耐受ACEI的患者。

(3)有并发症的高血压病选药:合并有肾功能损害者，宜选用对肾功能无影响的药物，如甲基多巴、硝苯地平、可乐定、ACEI，或用强利尿药。而噻嗪类、胍乙啶不宜选用。

合并冠心病者，可选用β受体阻滞剂或钙拮抗剂，哌唑嗪也适用。肼屈嗪能增加心率、心输出量及耗氧量，有诱发心绞痛危险。

合并冠心病脑卒中的患者，不宜选用中枢性降压药，以免引起昏睡。胍乙啶致性低血压，故不宜选用。可用肼屈嗪加β受体阻滞剂，不宜用β受体阻滞剂及利尿剂，以免引起血脂代谢紊乱。

伴有妊娠者不宜用ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，可选用甲基多巴。

合并支气管哮喘、抑郁症者，不宜选用β受体阻滞剂；痛风患者不宜选用利尿剂；心脏传导阻滞者，不宜选用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

综上所述，临床医生要想合理应用抗高血压药物，不仅需要了解每一种药物的药性特性，而且还要根据高血压患者个体差异情况辨症施治、因人而异地合理搭配进行个体化用药，从而达到最佳治疗效果。

参考文献

1 降压药物联合应用的一些观点.2005,14(4)205

2 郭翼珍.中国临床药学杂志,上海高血压研究所