用小静脉移植法修复小动、静脉缺损的研究

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摘要：本文通过多年临床对小静脉移植各类显微外科手术的观察，讨论采用自体静脉移植修复动、静脉缺损的可行性，指出这类手术需要精湛的吻合技巧，掌握好手术时机。实践证明在各类相关的手术中虽然难度比较大，要求比较高，但其疗效比较理想，现已被广泛用于临床实践。

关键词：静脉缺损；静脉移植；血管吻合；显微外科

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1674-7526（2012）06-0040-01

我们在多年的临床实践观察中发现，采用显微外科技术、行外径小于1.5mm的小静脉移植术，疗效比较显著。现将多年来的临床病例总结如下，以供参考。

1临床资料

1.1性别和年龄：临床试验共13人，其中男9例，女4例。年龄在18-32岁，平均年龄为23.6岁。

1.2应用范围：游离组织移植9例，其中第二足趾移植5例，游离皮瓣3例，胖骨加皮瓣移植1例；断指再植4例，其中拇指2例，食指1例，中指1例。13例中有8例是由于再植或移植术后发生循环危象，再次手术时切除拴塞段血管而采用小静脉移植，因此缺血时间较长，吻合方法于足背或前臂切取管径适宜的小静脉，结扎所有细小分支，不做液压扩张。

1.3治疗方法：将远近端倒置后，用11-0尼龙线行端一端或端一侧间断吻合8～12针，肝家液局部冲洗。本组移植长度最短为2cm，最长为6cm。移植修复动脉9例，修复静脉4例；端对端吻合10例，端对侧吻合3例。

2效果评价方法

本组随访时间最短为1年，最长为10年。采用上海产ST一1型点温计测定移植物或再植指温度，用日产820型多普勒听诊器检查移植血管的通畅与否。观察项目包括：

2.1外观畸形，肌肉萎缩，皮肤色泽，指体周径等。

2.2感觉功能痛觉、温度觉、触觉，两点分辨距离，出汗试验，与健侧功能的对比。

2.3运动功能关节主动和被动活动度及肌力，与健侧对比。

评价总结：根据以上项目的观察，将疗效分为优、良、差及失败。优：关节被动活动度正常，主动活动度轻度受限，外观良好，用多普勒听测，移植血管通畅；良：关节部分任硬，主动和被动活动度部分受限，外观可，多普勒听测移植血管通畅；差：关节大部僵硬，外观有畸形，用多普勒听诊后发现，移植血管不是很通畅。

本组移植血管成活者12例，其中恢复优6例，良5例，差1例。移植血管通畅11例，通畅率为84.6%。本组失败1例，主因是再造拇指术后发生顽固性动脉痉挛，经保守治疗无效，再手术时切除痉挛、栓塞段，足背取小静脉5.3cm移植于动脉，虽吻合成功，血运一度改善，但终因缺血时间过长达65h，远端血管床再度阻塞而失败。

3讨论

采用自体静脉移植修复动静脉缺损已广泛应用于临床，实践证明在大血管中应用是可行的，疗效优于人工血管图，但在小血管中的应用报道甚少。小静脉移植管径细小，容易发生痉孪、栓塞，因此手术难度明显加大，技术要求很高，一般认为小静脉移植的成活率明显低于对端吻合闭。提高小静脉移植的疗效，除了要具备精湛的吻合技巧外，还应注意以下几点：

3.1掌握好各种适应证。小静脉移植适用于各类显微外科手术中，因各种原因导致的小动、静脉缺损的修，当小血管有缺损，对端吻合有张力时，只能力争尽早做小静脉移植，别无他法。这种手术力戒凑合、图省事，一旦发生循环危象时再做，则更为费时费力，难度增加。对发生循环危象者，应尽早探查，彻底切除病变血管，重新对端吻合。如有张力则做小静脉移植，切不可等待观望，错过良好的手术时机。对缺血时间过长，远端已明显发给、发硬者，虽经探查、移植后血管一时通畅，但由于远端血管床闭塞，阻力很大，终将导致吻合口痉挛和栓塞而失败。以本组临床实践为例，成功病例中缺血时间最长者为56h。

3.2减少相关组织损伤。切取小静脉时应在手术放大镜或显微镜下进行，操作要准确、轻柔，血管周围保留一层软组织，对防止痉挛有良好作用。用9-0尼龙线结扎所有细小分支，防止漏血。移植于动脉时最好取足背小静脉，壁较厚，弹性好。为慎重起见，吻合时将切取静脉远、近端倒置，以防静脉瓣的影响。

3.3吻合血管清创一定要彻底，不可姑息。为判断远端血管床是否阻塞，吻合前可用肝素+0.5%普鲁卡因液灌、冲洗远端，压力要适当，使血管床逐渐扩张。对缺血时间较长者，此步骤尤为必要。本组的临床实践经此处理全部成活。应采用间断吻合法，针距、边距均匀、外翻，如管径不一致，可将较细端剪成斜面，或做端一侧吻合。要注意调整好张力，防止过长、扭曲。一侧吻合完成后，另一侧两端间距约0.8cm左右时，张力较为适宜。在吻合前及完成吻合后，于吻合口滴l～2滴髻粟碱，有明显的抗痉挛、扩血管作用。

3.4加强术后观察处理。为保证小静脉移植后两个吻合口的持续通畅，手术技术是决定因素，但术后正确处理与严密观察也很重要。术后处理的重点是保持患者在精神放松和安静的状态下维持好适当，减少各种骚扰，防止循环危象的发生。可用镇定药物辅助，另辅以低分子右旋糖配、妥拉苏林、婴粟碱、抗生素等药物，让患者安静、无痛，保持良好睡眠。一旦发现循环危象后，应立即做出正确判断，尽早进行手术探查，以免延误时机。

多年的临床实践表明，用小静脉移植法修复小动、静脉缺损，效果比较显著。但手术难度也比较大，对各方面的医疗技术要求高，一定要具备精湛的吻合技巧，掌握好手术时机，尽最大可能提高手术的成功率，减少患者的痛苦。