于培龙治疗慢性重型肝炎经验
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摘要：慢性重型肝炎是临床疑难病症之一。于培龙主任医师认为，本病具有并发症多、证情兼夹多变、病情变化迅速等特点，以湿热蕴阳、气血瘀滞为主要病机，故治疗大法为清热祛湿，解毒活血，基本方以《伤寒论》茵陈蒿汤加味，且在临证时，注重祛湿化瘀这一关键环节，并处处顾护脾胃盛衰为先，取得了显著的疗效。
关键词：慢性重型肝炎；名医经验；于培龙
中图分类号：R249
文献标识码：A
文章编号：1673-7717(2007)12-2452-03
于培龙，主任医师，男，1959年出生。河南开封人。河南省安阳市第五人民医院中西医结合科主任，安阳市第九届、十届政协委员。毕业于河南中医学院。主要从事传染病及中医内科病的诊疗工作，擅长中医、中西医结合治疗各种传染病和肝病，尤其对运用中医药治疗于培龙主任医师急、慢性肝炎，肝硬化及腹水、商黄疸，重症肝炎等具有独到经验。在各级刊物与学术会议上近30篇，科研成果一项，论著一部。
普通病毒性肝炎治疗延误，容易发展成急、慢性重型肝炎和活动性肝炎、肝硬变，其中重型肝炎病死率最高，且病势凶险，恶化迅速。如何有效控制重型肝炎发生率和提高存活率，是临床研究重点之一。于培龙主任医师从事肝病中西医结合临床工作近30年，对运用中医药治疗慢性重型肝炎积累了丰富的经验，现予介绍如下。
1.湿热蕴阻气血瘀滞是本病主要病机
慢性重型肝炎是一种以深度黄疽、腹水、出血、昏迷等严重症状为主要特征的疾病，它具有并发症多、证情兼夹多变、病情变化迅速等特点，在祖国医学体系中属于肝胆系统疾病“黄疸”、“胁痛”、“积聚”、“臌胀”等范畴，尤其以“高黄疽”为突出表现。中医学认为，本病由饮食不节，感受外邪、疫毒等原因而起，其发病初期多为湿热疫毒炽盛，逐渐弥漫三焦，正邪交争剧烈，随着病程延长，邪毒逆转心包，湿热蒙蔽清窍或热毒侵入营血，灼伤血脉；或导致肝肾亏竭，土不制水；或气虚血脱，阴阳离绝，终致全身衰竭。按张仲景《金匮要略》有言：“黄家所得，从湿得之。”又曰：“诸病黄家，但利其小便。”明确指出该病的病机关键在“湿”。湿邪蕴阻于脾胃而涉及肝胆。脾失健运，湿邪阻滞中焦，则脾胃升降失常，脾气不升，胃气不降，则肝气不能正常疏泄，胆汁的输送排泄失常，导致胆汁浸溃皮肤而发黄。若阳盛热重之人，湿邪每多从热化而致湿热为患，湿热停留气分，人犯上、中、下三焦，则有恶心，厌油，纳呆，口干苦，头身困重，胸脘痞满，乏力，大便于，小便黄赤或兼有发热恶寒，苔黄腻，脉弦滑数等症。肝郁气滞亦是慢性重型肝炎的重要病理变化。肝主疏泄，喜条达，肝郁气机不畅，横逆脾土，乘脾犯胃，表现出肝区不适或隐痛，胸闷，腹胀，暖气，纳差，疲乏，口苦口干，大便不调，脉弦等。另外，气滞则血流凝涩不利，脉络瘀阻，久之致面色晦暗无华，两胁刺痛，或见赤缕红丝，舌质紫黯，舌下静脉增粗曲张，肝掌，蟹爪纹，蜘蛛痣等。及病久迁延，至于后期，湿热蕴蒸成毒，热毒滞留血分，或内陷心包，则病情迅速恶化，短期内出现精神神经症状，如烦躁不安，神志不清，甚则嗜睡，昏迷，以及呕血、便血等出血症状，病情危笃，预后极差，治疗上颇为棘手。
2.治疗大法为清热祛湿解毒活血
于师认为，本病为机体感受湿热疫毒，侵犯脾胃，蕴结肝胆，或热毒炽盛弥漫三焦，瘀热互结，损伤肝胆而致。疫毒入侵，初期血行郁滞不畅，日久则邪伏血分，渐伤脏腑血络，使正气亏虚，阴阳气血失调。可见血瘀、血热在发病中也占有相当重要的地位。因之，应在治疗过程中贯穿清热祛湿、解毒活血这一大法，以期达到未病先防，已病防变，治病求本的目的。
基本方以《伤寒论》茵陈蒿汤加味：茵陈30～150g，栀子10～30g，大黄(同煎)10～90g，赤芍15～120g，生地15～30g，当归15～30g，丹参15～30g，醋柴胡18g，炒黄芩18g，杭白芍18g，土白术18g，茯苓18g，生山楂18g，广郁金18g，车前子(包煎)18g，甘草6g，每日1剂，水煎服，分3～4次。随症加减：湿热重者加藿香、白蔻仁；腹胀满者加莱菔子、大腹皮；鼻衄、齿衄、出血倾向明显者加丹皮、白茅根、小蓟。
方中茵陈清热、利胆，为退黄第一要药，有扩张胆管、加快胆汁分泌、防止肝坏死、促进肝细胞再生作用，其抑制β－葡萄糖醛酸酶活性，加强了肝脏解毒功能。栀子清热利湿，凉血解毒，具利胆退黄之效。大黄泻下攻积、清热解毒、活血止血，抗菌、抗病毒，减轻内毒素血症，对肝炎能促进胆汁的分泌和排泄，消除肝细胞炎症和胆汁瘀积。赤芍、丹参凉血活血，有疏通肝脏血脉、减轻肝内炎症、通便利尿、降低血栓素B2、扩张胆管以及加强胆红素结合与排泄作用，有利于黄疽消退和肝脏病病变的修复；且丹参抑制成纤维细胞，激活胶原酶，促进胶原蛋白降解。生地、当归凉血活血、祛瘀生新，改善微循环和促进胆汁代谢。柴胡、黄芩、郁金疏利肝胆，理气清热。车前子利水渗湿，现代药理研究已证实其有护肝作用。同时以白术、茯苓、山楂调理中州，中州健运则有助于肝功能恢复正常，黄疽得以消退且无反跳之虞。
实践表明，运用本方加减治疗后，患者主要症状消失或好转，精神及食欲改善，恶心、呕吐、腹胀、乏力减轻或缓解，出血倾向得到控制，瘀斑、瘀点消失，黄疸逐渐消退；肝脾大小可恢复至正常范围，肝脏触、叩击痛消失，腹水或水肿消失，舌质墨紫减轻；影像学检查提示肿大肝脾回缩，肝内光点增粗、回声增强及管道结构紊乱好转，胆囊壁增厚或双层改善；生化检验谷丙转氨酶下降，蛋白水平恢复正常。总胆红素明显消退；部分肝穿肝组织病理好转，BN、PN部分消失或恢复，坏死炎症恢复到G0～2程度。体现了本方具有整体调节的优势。
3.临证体会
祛湿化瘀是本病治疗的重要环节。湿邪和瘀血两种病理产物在慢性重型肝炎的发病中起着重要的作用。《内经》说：“湿热相交，民当病瘅”；“溺黄赤安卧者黄疸”。《伤寒论》亦云：“瘀热在里，身必发黄。”阳黄，属湿从火化，为湿热；阴黄，属湿从寒化，为寒湿。慢性重型肝炎循卫气营血传变而以阳黄多见。关幼波指出：“阳黄的发生，除一般认为是由于湿热郁结，肝胆失于疏泄，胆汁不能循常道而行外，所谓不循常道而行的道理，就是湿热胶固之邪，瘀热人于血分，阻滞百脉，逼迫胆液外溢侵渍于肌肤，才能出现黄疸。”于师认为，慢性重型肝炎病位在肝胆脾胃，病邪性质一方面以湿热为主，治疗中应确定湿热偏重程度的不同予以分消清泄；另一方面必须重视瘀热这一因素，应用生地、赤芍、牡丹皮、小蓟等药凉血活血，使血脉通达畅顺，热邪清解，瘀结消散，客邪得除。
顾护脾胃盛衰是治疗成败的关键。肝与脾在生理病理上关系密切。肝主疏泄、喜条达而为藏血之所，脾主运化、主统血而为气血生化之源。肝为气机疏泄之主，肝失疏泄
则脾土升降失常，脾为气机升降之枢，脾土郁遏，亦影响肝气的疏泄。脾为后天之本，气血生化之源，脾失健运则气血不足，肝失所养使脾统摄无权，肝亦不能藏血。李东垣说：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”脾胃一败，则变证蜂起，极难措手。临床中慢性重型肝炎患者病久正气多虚，且过用疏肝也耗伤气血，因此后期治疗常需加强扶正，通过运用健脾运脾之法，既可滋养肝体，又可化湿邪、痰浊，此即“养正积自除”之义。张仲景在《金匮要略》中已有明训：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”具体到用药则宜轻灵不宜重浊，宜流畅不宜呆滞，宜平和不宜过于温燥或苦寒。因苦寒药物多易损耗脾阳，故用至黄疽消退过半时酌情减量；或以肉桂反佐，引火归元，潜摄浮阳。同时，因其病邪以湿热为主，在平素饮食中注意勿过食辛辣、湿性黏滞之品致脾胃受损，而宜进食易于消化吸收、营养丰富之物。
4.病案举例
王某，男，41岁，工人。2006年10月2日初诊。主诉：腹胀、纳差20天，身黄、目黄、尿黄6天。患者20天前饮大量白酒后出现腹胀，进食则加重，食欲下降，伴恶心，乏力，在当地卫生院按“胃炎”治疗1周无改善，6天前开始发现尿黄如浓茶水样，全身皮肤和双目变黄，大便灰白，到菜市人民医院化验示：HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)；ALTll46U/L，AST 1162U/L，TB 68g/L，ALB 30g/L，TBIL183.9ttmol/L，D-BIL 118.4pμmol/L；B超提示：慢性肝损伤并胆囊壁水肿，脾大，脾静脉增宽。诊断为“病毒性肝炎(乙型)慢性(重度)”而收治人院。入院后给予西药护肝、降酶、退黄、抗病毒以及支持、对症等综合治疗半月，患者自觉症状缓解不著，检查生化示胆酶分离：ALT 114U/L，AST97U/L，TBIL250.2panol/L，D-BIL 145.3panol/L；B超示中量腹水。刻诊症见：面色黄晦，身目颜色金黄，腹胀，恶心，纳差，疲乏少力，小便黄如浓茶水样，大便量少灰白，舌质黯红苔白浊腻，脉弦滑数。中医按“黄疸”辨治，证属“肝胆湿热，瘀血内阻”，治以清热利湿，解毒活血。方用：茵陈蒿45g，黄芩18g，栀子18g，赤芍18g，大黄6g，车前子(包)18g，白茅根20g，泽泻15g，猪苓15g，薏苡仁18g，丹参18g，川芎12g，白扁豆18g，陈皮12g，枳壳12g，郁金18g，地龙15g。服药2周，腹胀减轻，大便色转正常，复查ALT42U/L，AST159U/L，TB 66g/L，ALB 30g/L，TBIL 237tμmol/L，D－BIL150.3μmol/L。临床症侯改善，总胆红素下降，治疗有效，即守法在茵陈蒿、黄芩、栀子、大黄、赤芍、车前子、白茅根、泽泻、枳壳、地龙等药的基础上，或以当归、红花、茜草、川芎、丹皮、桃仁、水牛角等活血，或以冬瓜皮、茯苓皮、滑石、猪苓、半夏、蔻仁等祛湿，或以野、虎杖、蒲公英等解毒，或以柴胡、木香、香附、陈皮等理气，调治月余，腹胀不显，纳食增加，身黄目黄减退，小便转清，舌苔化薄，脉略弦缓；肝功能示：ALT 21U/L，AST 60U/L，TB 72g/L，ALB 31g/L，TBIL89，3tunol/L，D-BIL 33，8panol/L；B超提示腹水消失。转方加重健运脾胃，并稍佐滋肾柔肝：茵陈蒿30g，栀子12g，赤芍18g，醋柴胡12g，厚朴12g，当归15g，郁金18g，丹参30g，地龙18g，车前子(包)30g，泽泻15g，香附12g，肉桂6g，白蔻仁12g，肉豆蔻9g，怀牛膝9g，桑寄生9g，陈皮12g，猪苓15g，丹皮12g。如法加减施治，至出院时复测肝功能各项指标已基本恢复正常。