产后出血118例临床分析

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【摘 要】 目的:加强对产后出血的认识,探讨产后出血的原因及相关因素。方法:对本院2008年1月1日~12月31日住院分娩的118例产后出血产妇进行回顾性分析。结果:产后出血发生率为2.6%,引起产后出血的原因为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍。结论:充分认识产后出血的各种原因,针对原因及时处理,使产后出血率尽可能降低到最低限度。

【关键词】 产后出血; 相关因素; 预防

118 cases of postpartum hemorrhage

Wu Haixia

Linquxian 262600 people’s hospital in shandong province

【Abstract】 Objectives: To strengthen the understanding of postpartum hemorrhage, discusses the causes of postpartum hemorrhage and related factors. Methods: From 2008 January 1 to December 31, 2008, 118 cases of postpartum hemorrhage childbirth mothers inhospital were retrospectively analyzed. Results: The incidence of postpartum hemorrhage is 2.6%. The postpartum hemorrhage, reasons are uterine contractions fatigue, placenta factors, pelvic damage, coagulation disorders. Conclusion: To realigeall the reasons of postpartum hemorrhage and treatment in time can decrease the incidence of postpartum hemorrhage.

【Key words】 Postpartum hemorrhage; relative factors; prevention

胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者,称产后出血。产后出血是分娩期严重的并发症,居我国目前孕产妇死亡原因的首位。一旦发生产后出血,应针对出血原因迅速止血,补充血容量,纠正失血性休克,防止感染等对症处理。现将我院2008年1月1日~12月31日118例产后出血病例分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2008年1月1日~12月31日我院分娩的4552例产妇中,产后出血118例,发生率2.6%。其中,出血量500~1000ml的人数为96例,1000~2000ml的人数18例,2000~2500ml的人数为3例,失血性休克1例,平均出血量在800ml左右。

1.2 分娩方式

本组118例产后出血中,阴道正常分娩48例(40.7%),阴道手术产(胎吸)12例(10.1%),剖宫产58例(49.2%)。

1.3 年龄与孕产史

年龄18~43岁,平均年龄28.46岁,孕次最多5次,产次最多3次,经产妇68例(58.5%)。

1.4 诊断标准[1]

胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml,是分娩期严重的并发症。其发生率占分娩总数的2%~3%。

1.5 产后出血的因素118例产后出血患者中,宫缩乏力88例,占出血总数73.7%;胎盘因素16例,占出血总人数的13.6%;软产道裂伤13例,占出血人数的11.01%;凝血功能障碍1例,占出血人数的1.7%。由此可见,产后出血的主要原因为子宫收缩乏力。

1.6 产后出血与几种产科异常的联系从无产后出血的分娩例数中,随机抽取400例作比较,见表1。

1.7 产后出血的治疗方法

按摩子宫+宫缩剂92例(77.9%),宫腔填塞纱布2例(1.69%),徒手剥离胎盘和清宫6例(5.09%),产道缝合16例(13.6%),切除子宫2例(1.72%)。118例患者均抢救成功,无1例死亡。

2 结果

118例患者产后出血平均出血量800ml,主要原因在于子宫收缩乏力,出血与多胎、多产、巨大儿以及妊娠合并症、产程延长有直接关系。因产程观察过程中认真、细心,及时给予了相应的诊断处理,无一例死亡产妇。

3 讨论

3.1 产后出血的主要原因

产后出血的主要原因为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍。其中子宫收缩乏力最常见,占产后出血的70%左右,这与产妇的产后精神紧张、恐惧,交感神经功能亢进,抑制了子宫收缩有关。过度疲劳,分娩产程延长也会导致继发性子宫收缩乏力。此外还有使用镇静剂或麻醉过深,产妇合并心脏病或血液病,妊娠期高血压疾病等造成子宫收缩乏力。局部因素如巨大儿导致子宫过度膨胀,肌纤维过度伸展影响肌纤维收缩,疤痕子宫也可导致肌纤维损伤从而影响肌纤维收缩引起产后出血。

胎盘因素:多胎、多产、多次流产,增加了子宫内感染的机会,导致胎盘粘连、植入,部分发生剥离而出血不止,胎盘剥离不全或剥离后滞留于宫腔内,导致胎盘娩出前阴道大量流血并多伴有子宫收缩乏力。胎盘嵌顿时子宫下段可出现狭窄环。前置胎盘,胎盘种植于子宫下段,子宫肌层菲薄,子宫下段收缩力差,血窦不易关闭而出血。

软产道损伤:出血发生在胎儿娩出以后,持续不断,血色鲜红能自凝。多见于子宫收缩力过强、产程进展过快、阴道助产、巨大儿分娩、接产时未保护好会阴或阴道手术助产操作不当,引起会阴、阴道、宫颈裂伤。严重者裂伤可达阴道穹窿、子宫下段,甚至盆壁,形成腹膜后血肿或阔韧带血肿。软产道组织弹性差,产力过强,如未及时检查发现裂伤,均可导致产后出血。

凝血功能障碍:在孕前或妊娠期已有易于出血倾向,产科并发症如胎盘早剥、死胎、羊水栓塞等可引起弥散性血管内凝血,因凝血功能障碍引起出血。产妇如有合并血液系统的疾病,如原发性血小板减少性紫癜,再生障碍性贫血,因凝血功能障碍可引起产后出血。本组妊娠中合并妊高征、多胎、产道裂伤,胎盘粘连、残留、前置胎盘与对照组相比,产后出血的发生率明显升高。根据病史,出血特点及血小板计数,凝血酶原时间,纤维蛋白原等有关凝血功能的实验室检查可作出诊断。

3.2 产后出血的治疗治疗原则是针对出血原因迅速止血,补充血容量,及时纠正失血性休克,积极防治产后感染。

子宫收缩乏力最迅速有效的止血方法是加强子宫收缩。采用按摩子宫,使用促进子宫恢复药物,如缩宫素、麦角新咸、米索前列醇舌下含化等,以促进子宫收缩;效果不好者行结扎盆腔血管止血;出血实在不好控制者,行髂内动脉栓塞术;对于危及产妇生命者,行子宫切除术。

胎盘剥离出血可用明胶海绵或纱布压迫或缝合止血,胎盘粘连行人工剥离,有残留胎盘可行钳刮术。胎盘植入难以处理的,可考虑性子宫切除术。胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者,可在静脉麻醉下,待子宫狭窄环松解后用手取出胎盘。剖宫产子宫切口撕裂者缝合止血,子宫破裂者行修补术。

软产道裂伤的处理:及时准确地修补,缝合裂伤可有效地止血。

宫颈裂伤:若裂伤浅且无明显出血,可不予缝合;裂伤深且出血多者应给与缝合,第一针应从裂口顶端稍上方开始,最后一针应距宫颈外侧端0.5厘米处止;若裂伤累及子宫下段经阴道难以修补时,可开腹行裂伤修补术。

阴道裂伤:缝合时缝至裂伤底部,避免遗留死腔,更要避免缝线穿过直肠,

会阴裂伤:按解剖部位缝合肌层及黏膜下层,最后缝合阴道黏膜及会阴皮肤。

如上述处理无好转,可考虑子宫动脉结扎,髂内动脉结扎,以及经导管子宫动脉、髂内动脉栓塞术。如结扎血管失败,考虑子宫切除。子宫切除术是制止难以控制的产科出血及挽救生命的有效抢救措施[2]。

3.3 产后出血的预防措施(1)产前预防 ①进一步提高围生期保健质量,加强产前检查,加强高危妊娠管理,做好妊娠中、晚期并发症的防治工作,对轻度子痫前期患者要密切观察病情变化,适当增加检查次数。重度子痫患者要进行住院治疗,保证足够的休息,解除思想顾虑,预防子痫的发生。对于贫血有出血倾向者,要寻找病因,及时纠正治疗。②积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合并症,对有可能发生产后出血的产妇,如多孕、多产及多次宫腔手术者,羊水过多,妊高征、子宫发育不良,有子宫肌瘤剔除史者,合并糖尿病,血液病等,应提前入院。对胎盘早剥,死胎不下,宫缩乏力,产程延长者,应及时处理,防止产后出血的发生。

(2)产时预防 ①第一产程密切观察产妇情况,解除其紧张情绪,保证充分休息,注意饮食,密切观察产程,防止产程延长。②重视第二产程处理,指导产妇适时正确运用腹压,防止胎儿娩出过快,接产操作要规范,防止软产道损伤。对已有宫缩乏力者,当胎肩娩出后,立即肌注缩宫素,并继续静脉滴注缩宫素,以增强子宫收缩减少出血。③正确处理第三产程,准确收集并测量产后出血量,胎盘娩出后应仔细检查胎盘,胎膜是否完整,检查软产道有无撕裂或血肿,检查子宫收缩情况并按摩子宫以促进子宫收缩。

(3)产后预防 产后2h严密在产房观察。观察产妇的一般情况,生命体征,宫缩和阴道流血情况,鼓励产妇及时排空膀胱,不能排空者给予导尿。早期哺乳者可刺激子宫收缩,减少阴道出血量。

近年来,随着人工流产数的增加,胎盘相关因素所致产后出血率明显升高。建议采取有效避孕措施,避免多次人流、药流,有多次刮宫史者,应警惕胎盘粘连或残留的可能。对于前置胎盘者,尤其是中央型及部分型前置胎盘,选择合适的手术切口,做好产后出血抢救的各项准备工作,从而有效降低产后出血的发生率。对产后出血高危因素在临床工作中做好预防措施,认真处理产程每个环节,减少宫缩乏力的发生。做好宣传工作,降低婚前,加强孕期管理,严格掌握剖宫产指征,提高医务人员助产技术。

参考文献

1 乐杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2004,224.

2 朱坤仪.急症子宫切除在产科大出血中的应用及评价[J].中华妇产科杂志,2003,38(7):388-389.

[收稿日期:2010-06-24]