带锁髓内钉治疗胫骨骨折49例疗效分析
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【中图分类号】R687.3+3【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)08-0344-02
带锁髓内钉的固定方式为中央型内夹板式固定，对骨折端血供损伤小，固定稳定可靠，功能恢复快，骨折愈合率高，降低内固定失效率，降低感染率，减少失血量，允许早期活动，能够传导生理应力，符合生物力学固定原则[1]，特别对于严重粉碎性骨折具有钢板无法比拟的优势。我院自2004~2007年应用带锁髓内钉治疗，具有完整资料的胫骨各类型骨折49例，对本组病例进行回顾性分析，总结出临床应用经验。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组共49例，均为胫骨骨折，其中男31例，女18例；年龄18~69例，平均48.5岁。49例骨折中，闭合性34例，开放性9例，陈旧性4例，骨不连2例。骨折部位：中上段9例，中段23例，中下段17例。按AO分型：A型10例，B型25例，C型14例。致伤原因：车祸伤21例(42.9%)，重物砸伤18例(36.7%)，跌伤10例(20.4%)。伤后至手术时间5h~18d，平均3.5d。
1.2 手术方法：49例全部采用连续硬膜外麻醉，患者仰卧于手术台屈髋45°，膝关节屈曲90°，以便进入胫骨近端；以骨折端为中心作纵切口，长约4~6cm，分层切开至骨膜，不作骨折端周围组织及骨膜下剥离，清除骨折端组织及凝血块。再取胫骨结节上方纵切口，长约3~4cm，切开皮肤至深筋膜，纵向劈开髌韧带中部，抵达胫骨“斜坡”，以三棱锥从斜坡中点呈弧形轨迹打通平台下松质骨而达髓腔。插入平头导针，沿此导针扩髓钻扩髓。从7mm开始，每次增加0.5mm，扩至比所选髓内钉直径大1~2mm为止。将选好的髓内钉打入髓腔，在接近骨折端时行骨折闭合或切开复位，使之通过骨折端进入远端髓腔内，其近端平胫骨粗隆。安装定位瞄准装置，先通过瞄准器的胫前插孔，在胫骨前方皮质打孔，插入限制杆，并使之与髓内钉紧密接触。在胫骨内侧下段相应部位切2个1cm的小切口，通过瞄准器的锁孔插入套筒达胫骨内侧皮质。通过此套筒钻孔、测深、攻丝，插入长度适合的2枚交锁钉，拆除远端瞄准器，安装近端瞄准器，以远端锁钉近似的方法打入近端锁钉，拆除瞄准器支架，安装并拧紧钉帽。用C臂X线机进行正、侧位透视，确保交锁钉长度合适，位于髓内钉锁孔内。
1.3 术后处理：本组所有患者常规使用抗生素7~10d，切口2w拆除缝线，术后第2天开始指导患者作膝关节和股四头肌功能锻炼，术后5~7d可柱双拐下床不负重活动，术后4~6w骨折断端接触良好的患者在其能够耐受的限度内逐步增加负重，而对粉碎性骨折患者，术后X线摄片显示骨痂形成后方允许在其能够忍耐的限度内逐步增加负重。
2 结果
本组病例术后均采用信件及门诊复查的方式进行随访，平均随访时间12~25个月，所有骨折均愈合。术后3~4个月，X线片已有骨性连接，7~9个月骨折愈合。稳定性骨折采用闭合复位髓内钉固定，术后2.7~3.5个月X线片显示有骨性连接，5~8个月显示骨折愈合；未发生骨折畸形愈合、锁钉及髓内钉松动和断裂现象；膝、踝关活动正常，无术后继发骨筋膜室综合征发生。其中2例闭合性(骨不连)骨折分别在术后3个月和3.7个月动力化，分别于术后8个月和9.5个月骨折愈合。最终结果评定采用Jonnerwton评分标准[2]评定：优37例，良11例，差1例，优良率的98.0%。
3 讨论
3.1 在骨折愈合中，内固定物的目的在于作用于骨折端的力传导到另一端，带锁髓内钉的固定方式为中心型内夹板式固定。它不同于钢板螺钉的偏心式固定，对骨折的固定为应力享式固定而非应力遮挡式固定，有利于骨痂的塑型[3]。中心固定在理论上优于外侧固定，其力臂从骨折端延伸到骨干两端，不易发生弯曲。通过对骨折远、近端交锁固定(静力交锁)，可有效地减少力臂，控制旋转、外翻、成角及内固定失效的发生率，使骨折端稳定，提供良好的愈合环境，同时能够保持肢体长度，防止骨折短缩畸形，但骨折端的轴向加压作用消失。当静力性固定的骨折愈合不佳时，可拔出骨折远端或近端锁钉使静力交锁转变为动力交锁，通过负重，骨折端产生轴向加压作用，从而促进骨折愈合。如骨折是粉碎性，不稳定，则不宜采用动力性固定[4]。本组患者大部分采用静力锁，未出现骨折不愈合或延迟愈合现象，对开放性及粉碎骨折使用有限手动扩髓穿钉，对4例陈旧性骨折和2例骨不连术中同时取髂骨植骨，术后骨折均得到愈合。
3.2 扩髓可以插入更粗、强度更大的髓内钉，有利于早期功能锻炼，降低断钉率，同时扩髓可产生大量具有诱导作用的骨碎屑，利于骨折愈合。正常骨皮质内2/3的血供来自于髓内血管，外1/3血供来自骨膜血管，扩髓会破坏髓内血管，但骨膜血管保存完好，应用髓内钉后2w骨的血管恢复正常[5]。行有限手动扩髓，避免加重骨块分离移位和对周围组织的损伤，骨折断端固定牢固，同时扩髓后使骨膜面血流量增加，加速骨折愈合，对合并肺部损伤或原有肺功能不全的多发伤患者，待胸部疾患平稳后行有限扩髓固定。
3.3 在骨折外固定中，坚强固定不可避免出现应力遮挡，造成骨质疏松与萎缩，致取出固定物后再骨折。在髓外固定中，胫骨前内侧为张力侧，传统的外侧钢板不符合生物力学原则。应力集中和偏心性应力分布现象致骨质疏松及再骨折发生，骨内固定靠近长骨中心，所受应力最小，骨折端均匀承受轴向压力，避免扭转有害应力，故应力遮挡最小，而且髓内钉螺孔与锁孔、髓内钉与骨内膜之间的微动可刺激外骨痂形成，促进骨愈合[7]。所以胫骨骨折使用交锁髓内钉固定较钢板优越。
3.4 骨延迟愈合与关节僵硬，本组术后骨延迟愈合8例。分为骨折延迟愈合、陈旧性骨折及粉碎性骨折(C2型)。可能与高能量损伤，骨折端周围组织严重损伤，骨折端血供障碍，骨折断端存在缝隙。应利用回敲消除缝隙，粉碎性的骨块可用钢丝或粗丝线环扎固定。植骨应充分，陈旧性骨折应仔细修整断端，以改善接触面来防止延迟愈合与不愈合，延迟愈合可行动力化[8]。关节僵硬9例，均为老年及粉碎性骨折患者，术后制动时间相对较长，至伤肢踝、膝关节僵硬，指导患者伤肢踝，膝关节主动或被动功能锻炼。4~7个月后关节功能活动基本优良。本组均无切口感染、骨髓炎、脂肪栓塞、深静脉血栓形成、骨不愈合等并发症。
【参考文献】
[1] 孔林等.带锁髓内钉治疗新鲜四肢长骨干骨折1224例疗效分析.中华骨科杂志，2005，25：129.
[2] Browner BO.The seience and pmekice of intvamedunary nailing.Znded，balhimore：Wiuians wilkins，1996：209.
[3] 裴国献，任高农.长骨骨折治疗进展.中华创伤骨科杂志，2002，4：10~14.
[4] 周锦年等.交锁髓内钉治疗胫骨骨折87例报告.中华创伤骨科杂志，2008，10：395~396.
[5] 赵宝成等.带锁髓内钉治疗526例长骨骨折疗效分析.中华骨科杂志，2005，25：141.
[6] 罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定.北京：人民卫生出版社，1997：61.
[7] Midake S，Gwstilo RB.Refractnre of bone of the forearm after plabc removal.Tont joint suvg，1984，66：1241~1243.
[8] 赵宝成等.交锁髓内钉治疗526例长骨骨折疗效分析.中华骨科杂志，2005，25：141.
[收稿 2009-02-16]