妊娠期及哺乳期合理用药
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[摘要] 目的 探讨妊娠期及哺乳期合理用药的新进展。 方法 通过研究妊娠期及哺乳期常用药物的作用机制及毒副作用，根据美国FDA药物分级标准，将妊娠及哺乳期常用药物进行分类。 结果 根据对妊娠及哺乳期常用药物的FDA分类，系统地掌握药物对孕产妇及胎儿、新生儿的影响，以便更合理地指导临床用药。结论 医生应严格按照妊娠及哺乳期常用药物FDA分类及用药原则，确切地把握和评估母体药物治疗对胎儿及新生儿的影响，以确保妊娠及哺乳期用药安全。
[关键词] 妊娠期；哺乳期；合理用药
[中图分类号] R969.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2013）29-0020-03
妊娠期胎儿处于发育过程，各器官发育未完善，如用药不当，对孕妇、胎儿、新生儿可能产生不良影响，应尽量减少药物应用。但妇女在妊娠和哺乳期常需接受药物治疗。世界卫生组织（WHO）调查显示，约86%的孕妇接受过药物治疗，每位孕妇平均接受2～9种处方药，其中抗菌药物占40%，这可能与孕产妇抵抗力下降易导致各种感染有关[1]。在新生儿出生缺陷中，2%～3%是由于药物引起，还有一半以上原因不明的出生缺陷儿，可能与药物和疾病的相互作用有关。目前临床对孕期及哺乳期患各种疾病需要药物治疗时，一方面，顾虑用药，以致病情加重。另一方面，药物选择不合理，造成对胎儿及新生儿的不良影响；妊娠和哺乳期的妇女在接受药物治疗时，不仅要考虑特定时期的生理变化对药物代谢的影响，而且更要重视药物对胎儿和新生儿的致畸性和毒副反应。为保证孕期用药的合理性，医生把握和更好评估母体药物治疗对胎儿及新生儿的影响，显得十分重要。
1美国FDA关于药物在孕期的分级标准
美国FDA于1979年根据动物实验和临床实践经验及对胎儿的不良影响，将药物分为A、B、C、D、X 五类。A类：在有人类对照组的研究中，证明对胎儿无危害，包括多种维生素，但不包括大剂量维生素制剂。B类：动物实验中证明对胎儿无危害，但尚无在人类的研究或动物实验证明有不良作用，但在人类研究无危险性。C类：尚无很好的动物实验或人类的研究，或者动物实验对胎儿有副反应，但缺乏恰当的孕妇对照研究。D类：已有证据证明对胎儿有危害、但在孕期应权衡利弊，在利大于弊时，慎重使用。X类：已证明对胎儿有致畸作用，危险明显大于任何益处，该类药物禁用于已妊娠或将妊娠的妇女[2]。妊娠12周左右是药物的致畸期，在妊娠12周之前，以不用C、D、X级药物为好[3] 。
2妊娠期及哺乳期常用药物
2.1抗菌药物
抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性、主要供全身应用的各种抗生素如磺胺类、喹诺酮类等的化学药物。至今尚无A类抗菌药物，妊娠和哺乳期推荐使用B类抗菌药物，慎用C类药物，不用D类和X类药物[2]。
2.1.1 青霉素类 在FDA分类中属B类，毒性小，安全性较高，是孕妇及哺乳期最安全的抗感染药物。常用者为青霉素G、氨苄西林、哌拉西林、美洛西林等。哌拉西林、美洛西林上市时间短，不推荐作为孕期首选[5]
2.1.2 头孢菌素类 在FDA分类中属B类，可通过胎盘，安全性较高，亦为孕产妇常用的抗生素。常用者为第一代头孢菌素：头孢拉定、头孢氨苄、头孢唑啉；第二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克肟；第三代头孢菌素：头孢噻肟钠、头孢曲松钠、头孢哌酮钠等。
2.1.3 氨基糖甙类 在FDA分类中属D类或C类。药物易通过胎盘，对胎儿及新生儿第八对脑神经和肾脏都有损害[2] ，孕期及哺乳期禁用。如链霉素、庆大霉素、卡那霉素。目前仅壮观霉素在FDA分类中属B类。
2.1.4 大环内脂类 在FDA分类中多为B类，不易通过胎盘，无致畸作用，对胎儿和新生儿影响小。如红霉素、罗红霉素和阿奇霉素：孕期可用于青霉素过敏和衣原体、支原体感染者。哺乳期可用红霉素，因为红霉素是碱性药物易于在乳汁中排泄[5]，其他慎用。克拉霉素、螺旋霉素属C类。
2.1.5 四环素类 在FDA分类中多为D类，包括四环素、土霉素、强力霉素、美满霉素。
荧光物质可沉积于牙釉质及骨骼，影响胎儿及新生儿牙釉质及骨骼发育，导致胎儿宫内发育迟缓。易通过胎盘和进入乳汁，为致畸药，孕期及哺乳期禁用。
2.1.6 酰胺醇类 在FDA分类中多为C类，如氯霉素：可通过胎盘、血、乳屏障，乳汁中含量高。对骨髓有抑制作用，用于早产儿可引起“灰婴综合征”[2]，孕期和哺乳期禁用。
2.1.7 喹诺酮类 在FDA分类中多为C类，如吡哌酸、氟哌酸、环丙沙星、氧氟沙星、司帕沙星等。对骨和软骨有很强亲和力，可引起动物不可逆的关节病或影响胎儿软骨发育[8]，孕期及哺乳期禁用。
2.1.8 磺胺类 在FDA分类中多为C类，易通过胎盘，动物实验有致畸作用，人类尚无报道。孕晚期应用可使新生儿血小板减少、溶血性贫血。还可竞争性抑制胆红素与白蛋白的结合，引起新生儿高胆红素血症。孕期慎用，分娩前及哺乳期禁用。
2.1.9 硝基咪唑类 甲硝唑：FDA分类为B类药，孕期可用，孕晚期局部用药为主。替硝唑为C类药，孕期慎用。奥硝唑孕期慎用。甲硝唑和替硝唑在乳汁中含量较多， 长期应用可引起新生儿血液障碍、恶心、呕吐并可致癌，哺乳期慎用。
2.1.10 其他抗生素 林可霉素、克林霉素、磷霉素：FDA分类属B类，孕期可使用。万古霉素属C类，孕期慎用。
2.1.11 抗真菌药 克霉唑、制霉菌素：在FDA分类中属B类，孕期可用。咪康唑：在FDA中属C类，孕期慎用。口服的氟康唑：在FDA中属C类，妊娠和哺乳期不用。
2.2抗病毒类药物
病毒唑（三氮唑核苷）：在FDA分类中属X类，动物实验发现有致畸和杀胚胎作用，孕期禁用。无环鸟苷（阿昔洛伟）：为B类药，可抑制DNA的合成，孕期用于疱疹病毒感染。更昔洛伟：为C类，慎用。干扰素：既往认为孕期禁用，近年认为孕期使用无明显致畸作用。
2.3 抗结核药
迄今已明确肯定与胎儿畸形无关的抗结核药有异烟肼、乙胺丁醇和吡嗪酰胺[6]。异烟肼（INH）：FDA分类中属C类，为妊娠期结核病患者广泛使用的药物，虽能通过胎盘屏障，但其毒性小，无致畸作用，可用于孕妇；但乙硫异烟肼：FDA属X类，孕期禁用。乙胺丁醇（EMB）：FDA分类中属B类，对人类无致畸作用，妊娠合并结核病最常用的药物之一。利福平：FDA分类中属C类，具有肝脏毒性，动物实验可致胎儿脊柱裂和腭裂，孕期禁用，但乳汁中药物浓度低，哺乳期可用。
2.4 镇静、催眠及抗抑郁药
地西泮（安定）：FDA分类中属D类，由于胎儿排泄功能较差，安定及其代谢产物积聚，可引起胎心率减慢、新生儿高胆红素血症、肌张力降低等，孕期及哺乳期应慎用。巴比妥类：FDA属D类，动物实验有致畸性，孕妇长期大量应用可出现胎儿四肢畸形、肝脑缺如[3]，胎儿宫内发育迟缓，新生儿药物撤退综合征，孕期慎用。哌替啶：FDA属B/D 类，对呼吸抑制作用轻。抗精神病药氯丙嗪：FDA属C类，对胎儿无影响，可与哌替啶合用。抗抑郁药：FDA分类多为C＼D类药，早孕期用药可能致畸，另可引起性低血压，减少子宫的血流灌注。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：FDA属B＼C类药，为孕期抑郁症患者的首选药。抗抑郁及抗精神病药是否对乳儿产生影响尚不明，不宜应用。
2.5 解热镇痛药
阿司匹林：FDA分类为C＼D级，可通过胎盘及排泌入乳汁，高剂量可能与增高产期死亡率、宫内生长迟缓和致畸等有关（D类），动物实验表明，在妊娠前3个月应用可致畸胎[7]，孕晚期应用影响孕妇凝血功能并可致羊水过少、胎儿动脉导管过早关闭，现认为孕期小剂量应用是安全的（C类），哺乳期应谨慎使用。扑热息痛：属B类，相对安全。消炎痛、布洛芬：不致畸，但可引起胎儿动脉导管收缩致胎儿肺动脉高压及羊水过少，消炎痛还可引起胎儿脑室内出血，肺支气管发育不良及坏死性小肠结肠炎，孕早中期为B类，孕晚期为D类，哺乳期可用。吗啡及杜冷丁：FDA分为C级，长期大量使用时为D级，不增加致畸率，但能迅速透过胎盘屏障使胎儿成瘾，产时应用可引起新生儿呼吸抑制，应在用药4h后结束分娩。
2.6降压药
硫酸镁：安全，对胎儿无致畸作用，分娩前大量应用，可致新生儿肌张力低下，嗜睡及呼吸抑制。硝苯地平（心痛定）：属C类药，动物实验有致畸作用，孕早期慎用，本品不降低子宫胎盘的血流灌注，舌下含化可引起孕妇严重低血压和胎儿抑制，孕中晚期妊娠期高血压和先兆子痫可首选，一般不降低子宫-胎盘的灌注[8]。拉贝洛尔：属C类药，无胎儿致畸作用，口服不减少子宫-胎盘血流灌注，有利于胎儿生长发育[8]。但静脉注射可致胎盘血流减少。酚妥拉明：为C类药，孕期可用，尤其适用于妊高征合并左心衰竭者。硝普钠：为C类药，可通过胎盘，用量过大可引起胎儿氢化物中毒及颅内压增高，还可影响胎盘血流量而危及胎儿。血管紧张素转换酶抑制剂：为高度可疑致畸药，可引起胎儿肾脏畸形，肾毒性及新生儿无尿，孕期禁用。利血平：可通过胎盘，产前应用可致新生儿肌张力降低及鼻塞，产前不宜应用。心得安：孕期长期应用可引起胎儿宫内发育迟缓、新生儿呼吸抑制、心动过缓和低血糖，应慎用。甲基多巴：属B类药，对胎儿无严重不良影响。
2.7利尿药
呋塞米（速尿）：FDA属C类，无致畸作用，可使母血流量减少，影响胎盘灌注，长期应用可致胎儿宫内发育迟缓或电解质紊乱。氢氯噻嗪：为C类药，长期应用可致电解质紊乱，近分娩用可致新生儿黄疸、血小板减少、溶血性贫血。甘露醇：为C类药，短期用对母儿无明显影响。
2.8 抗甲状腺药及碘制剂
丙基硫氧嘧啶（PTU）：为D类药，可通过胎盘，为孕期甲亢首选药，乳汁内浓度低，哺乳期可用。甲硫氧嘧啶：为D类药，易通过胎盘，孕期慎用。他巴唑：为D类药，易通过胎盘，可致胎儿畸形。碘制剂：可通过胎盘，长期应用可致胎儿甲状腺功能低下，禁用。甲状腺素及左甲状腺素：为A类药，不通过胎盘，对胎儿无影响。左旋甲状腺素：难以进入乳汁，哺乳期可用。
2.9 维生素类药物
孕期叶酸和维生素B6的需求增加50%，维生素A的需求增加60%，维生素C、维生素PP、维生素B2和B12的需要增加30%[13]。维生素A：建议孕妇每日摄入5 kU左右，过量可导致流产、胎儿发育异常和出生缺陷。维生素B：维生素B族对唇腭裂的发生有预防作用，但不能过量长期服用。维生素C：建议孕妇每日额外补充不超过100 mg，大剂量不利于生殖细胞发育。维生素D：孕妇缺乏维生素D可致胎儿骨质发育不全、出生后佝偻病等。补充大剂量维生素D对后育无影响，可降低子代幼年期哮喘的发病危险。叶酸：在妊娠前3个月和妊娠早期每日补充0.4 mg叶酸，可有效预防大部分的神经管畸形的发生。复合维生素：孕妇服用包括叶酸在内的复合维生素可以降低神经管缺陷、心血管畸形、肢体缺陷、唇腭裂、泌尿道畸形及先天性脑积水等畸形的发生[9]。Czeize发现[10]，0.4～0.8 mg的复合维生素在减少神经管畸形的发生更为有效。
2.10 激素类药物
肾上腺皮质激素：在妊娠14周内大剂量应用可引起胎儿颚裂 、死产和早产，孕妇可选用B类药泼尼松、泼尼松龙，地塞米松被列为C类。性激素类药物：妊娠期雄性激素和女性激素均应不用，因可引起女婴男性化、男婴女性化；孕早期用乙烯雌酚可致女孩青春期后的阴道腺癌、透明细胞癌的发生[11]；孕激素：黄体酮为D类药，动物实验有致畸作用，人类未发现；安宫黄体酮及炔诺酮均为D类，为人工合成的孕激素，有弱致畸作用，孕期避免应用；对于流产补充孕酮者，应用天然孕激素黄体酮，不宜大剂量、长时间使用。口服避孕药：有报道可使胎儿染色体畸变及胎儿致畸。米非司酮：催经止孕失败后，若胚胎继续发育有致畸报道，服药失败者应终止妊娠。毓婷：TERIS报道了几百例使用毓婷后怀孕的患者，未见胎儿畸形发生率增加。
2.11抗凝药物
低分子肝素：不易通过胎盘，对胎儿几乎无影响，孕期可用，终止妊娠前24 h停止使用。华法令：为D类，可致畸，可通过胎盘，早孕期应用约15%～25%致畸，孕中晚期应用可致胎儿宫内发育迟缓及凝血机制异常。华法令具有较高的血浆蛋白结合率，因此较少进入乳汁[12]。华法令、低分子肝素在哺乳期应用安全。
2.12 降糖药物
胰岛素：分子量大，不易通过胎盘，对胎儿影响小，孕期首选。口服降糖药：可通过胎盘，抑制胎儿的胰岛功能，致新生儿低血糖，孕妇禁用。格列苯脲既不代谢亦不被胎盘分解，孕期使用格列苯脲对胎儿较为安全[13] 。甲苯磺丁脲：为C/D类，有致畸作用。苯乙双胍：为D类，可使新生儿黄疸加重。
2.13 预防接种药物
孕妇及接种后3个月内可能妊娠的妇女不应接种活病毒疫苗和活菌苗。乙型肝炎灭活疫苗：为C类，现多为基因重组的乙肝表面抗原亚单位成分，无活性，安全、高效，孕期可用。甲肝灭活疫苗：为C类，对胎儿安全性研究未见报道。狂犬病疫苗：为C类，现常用的狂犬病疫苗均为灭活疫苗，妊娠期对于接触后的预防接种不是禁忌。风疹病毒疫苗：为C类活疫苗，孕期及孕前3个月应避免接种，但对于接种本疫苗后3个月内妊娠者，非常规终止妊娠，在对患者详细解释及在孕妇自愿的情况下可继续观察。如果孕期有下列传染病风险者，可以使用霍乱、甲肝、乙肝、麻疹、腮腺炎、流感、鼠疫、脊髓灰质炎、狂犬病、破伤风、白喉、伤寒、水痘和黄热病的疫苗。
2.14 胃肠道用药
FDA分类多为B类，可通过胎盘屏障，排泌进入乳汁，但在胎盘不代谢，孕期可用。西咪替丁：在乳汁及新生儿体内可积蓄，哺乳期母体可服用。雷尼替丁：可用于哺乳期妇女。法莫替丁：可取代西咪替丁与雷尼替丁用于哺乳期妇女。
2.15 其他
抗过敏药：扑尔敏为 B类，孕期可用。止咳平喘药：氨茶碱为C类，应注意剂量和用药时间。β拟交感药：如特布他林，为B类，相对安全。哮喘急性发作时，可皮下注射肾上腺素，但要及时停药，不可长期应用。中药：毒性大、药性猛的中药应禁用，抗菌中草药孕期及哺乳期可用。
3妊娠期用药原则
单药有效的避免联合用药；有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药；严格掌握用药剂量，及时停药；小剂量有效的应避免用大剂量；孕早期避免使用C类、D类药物；若病情需要使用肯定对胎儿有危害的药物，要权衡利弊，必要时需考虑终止妊娠。
4 哺乳期用药原则
掌握适应证，尽可能选择已明确对乳儿较安全的药物；用药时间可选在哺乳刚结束，距下次哺乳最好间隔4 h以上；对于必须使用对乳儿影响不明确的药物时，最好暂停哺乳；药物应用剂量较大或时间较长时，最好能监测乳儿血药浓度，调整用药和哺乳的间隔时间。
[参考文献]
[1] Collaboration Group on Drug Use in Pregnancy. An International survey on drug utilization during pregnancy[J].Int J Risk Safety Med，1991，1：1.
[2] 张力，刘兴会. 抗菌药物在妊娠及哺乳期的合理应用[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2008，24（6）：407-408.
[3] 乐杰. 妇产科学[M].第7版. 北京：人民卫生出版社，2009：56-57.
[4] 罗晓星，姜远英. 围生期安全用药指南[M]. 北京：人民卫生出版社，2005：20-97.
[5] Ambros L，Montoya L，Kreil V，et al. Pharmacokinetics of erythromycin in nonlactating and lactating goats after intravenous and intramuscular administration[J]. J Vet Pharmacol Ther，2007，30（1）：80-85.
[6] 李力，易萍. 妊娠与哺乳期抗结核药物的选择[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2008，24（6）：425-426.
[7] 张建平，董涛威. 保胎药的临床应用[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2008，（6）：422-425.
[8] 林建华. 妊娠期心血管药物的合理应用[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2008，24（6）：409-412.
[9] 于晓艳，王谢桐. 妊娠期维生素类药物的合理应用[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2008，（6）：418-419.
[10] Czeizel AE. The primary prevention of birth defects：multivitamins or folic acid[J].Int J Med Sci，2004，1（1）：50-61.
[11] 杨慧霞. 妊娠期与哺乳期合理用药的评价[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2008，24（6）：405-406.
[12] Lindhoff-Last E， Bauersachs R. Heparin-induced thrombocytopenia-alternative anticoagulation in pregnancy and lactation[J]. Semin Thromb Hemost， 2002，28（5）：439-446.
[13] 徐先明，梁艳. 妊娠期与哺乳期降糖药物的合理选择[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2008，24（6）：412-414.
（收稿日期：2013-07-01）