创伤性膈疝25例临床分析

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【摘 要】目的：探讨创伤性膈疝的诊断、治疗方法与效果。方法：回顾性分析2000年至2012年2000年1月至2012年1月我院收治的25例创伤性膈疝的临床资料。结果：本组患者25例，男性19例，女性6例；疝位于左侧20例，右侧5例，年龄3～62岁，膈肌裂口5～20cm；全部行手术治疗；死亡1例，死于肺部感染并多器官功能衰竭。结论：创伤性膈疝损伤特殊，伤情严重，死亡率高。及时早期手术是抢救成功的关键。

【关键词】创伤性膈疝；诊断；外科手术

【中图分类号】R655.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0578-01

创伤性膈疝是指胸腹部受到严重外伤导致膈肌破裂，腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔而形成的一种疝。由于创伤性膈疝临床上表现不典型，容易误诊、漏诊，从而延误治疗，产生严重后果。现回顾性分析2000年1月至2012年1月我院收治的25例创伤性膈疝的临床资料，就其诊治总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2000年1月至2012 年1月收治的创伤性膈疝患者25 例，其中男19例，女6例，年龄3～62岁，平均年龄38岁；所有患者均有明显外伤史，其中交通事故伤15例，高处坠落伤6例，刀刺伤4例。14例合并腹部多脏器损伤，其中脾破裂10例，肝破裂3例。合并肋骨骨折12例，腰椎骨折6例。胃破裂5例，十二指肠损伤3例，胰腺损伤2例，肾挫伤4例，小肠损伤5例，结肠损伤1例，膀胱损伤1例。膈肌裂口5～20cm。

1.2 临床表现 胸痛20例，呼吸急促21例，胸痛18例，腹痛15例，气管移位13例，伤侧肺呼吸音减弱20例，腹部饱满16例，腹肌紧张有压痛及反跳痛19例。X线胸片检查示血气胸11例，气胸5例，胸腔积液4例，膈下游离气体4例。14例CT 检查示膈肌异常。

1.3 治疗方法 本组25例患者均行手术治疗。经腹手术修补5例，经胸手术修补18例，胸腹联合手术修补2例。膈肌行全层褥式缝合或“8”字缝合，胸腹部脏器损伤行修补或切除。

2 结果

本组25例患者中，24例手术治愈，1例术后死亡，死亡原因为肺部感染并多器官功能衰竭。24例经术后6-12月的随访，无膈疝复发。

3 讨论

创伤性膈疝伤情较为复杂，膈肌损伤同时可能合并胸部和或腹部损伤。创伤性膈疝多以闭合性创伤为主，多由交通事故或高处坠落引起；亦可由刀刺等锐器伤致穿透性膈肌损伤，可合并胸腹部脏器损伤。创伤性膈疝多见于左侧。文献报道[1]左侧膈疝的发生率为74.2%。本组结果显示，左侧膈肌破裂发生率为80%，与文献报道相似。穿透性膈肌损伤为膈肌直接损伤所致，闭合性创伤为创伤引起胸腹部压力急剧变化，膈肌受冲击而引起间接损伤。由于右侧腹部有肝脏作为缓冲，故右侧膈疝较左侧明显为少。

创伤性膈疝可合并胸腹部损伤等全身多发伤，临床上无特异性表现，容易引起误诊、漏诊；所以在临床处理中，应仔细分析患者病情及临床表现，尽力避免误诊、漏诊。当患者有下列表现时应考虑有创伤性膈疝存在的可能：①下胸部及上腹部创伤，若胸部能听到肠鸣音[2，3]；②腹部创伤后可见液气胸征，腹部明显凹陷；③上腹部外伤后上腹部疼痛伴下胸部疼痛，患者出现严重呼吸困难、休克、腹膜炎体征等[4]；④胸部闭合性损伤后一侧胸痛向同侧肩部放射[3]。⑤X线提示膈面显著提高，伴或不伴有液平的肠曲影，纵隔移位；⑥有下胸部、上腹部的锐器伤或枪弹伤者。本组有一患者车祸伤后右侧膈面明显抬高，合并腹部闭合性损伤，经腹部手术探查时发现膈肌肋骨附着部大部分从胸壁撕裂，肝脏完全疝入胸腔，经腹腔行膈肌缝合修补并行胸腔闭式引流术，术后患者无色胸引液多，每日超过1000ml，考虑创伤性乳糜胸，再次开胸探查，行胸导管结扎术，术后治愈。这提示膈肌裂伤较大时，应行开胸探查，避免遗漏其他损伤。本组另一例急性肠梗阻患者，由普外科行腹部核磁共振提示膈疝后转入我科，经开胸探查，发现患者为迟发性膈疝致结肠嵌钝，予松解还纳，膈肌修补术后治愈，追问病史2年前有刀刺伤史。本例提示对可疑膈肌损伤，特别是锐器伤者，宜积极开胸探查，避免漏诊引起严重后果。

对创伤性膈疝，一旦确诊，应立即手术治疗。手术径路应根据患者病情而定，一般认为合并胸腔脏器损伤、疑有疝内容物粘连等胸部症状为主的患者选择经胸途径，合并腹腔脏器损伤等腹部症状为主的患者选择经腹途径，必要时可分别经胸或经腹部手术，尽量少用胸腹联合路径。术中根据伤情缝合膈肌，可予褥式缝合或“8”字缝合；对于膈肌损伤严重，难以修复者，可采用涤纶片或自体组织修补，避免张力过高的直接缝合。对于膈肌边缘撕脱者，可将膈肌边缘上移到合适的部位然后缝于肋间肌上或缝合到肋骨上。对术中探查中发现的脏器损伤，应遵循先处理危及生命的损伤，再逐步处理其他损伤，注意全面完整探查，避免漏诊，对经胸或经腹手术，同时对腹部或胸部疑有损伤者，应果断另作切口探查。

总之，对于胸腹部外伤患者，应详细分析患者创伤病史及临床症状、体征，结合相关辅助检查，早期诊断，避免漏诊。一旦确诊，即行手术，及时早期手术是抢救成功的关键。

参考文献：

[1] Sharma OP. Traumatic diaphragmat ic rupture： not an uncommon entity- personal experience with collect ive review of the 1980’s [ J ] . J Trauma，1989，29 （ 5） ： 678- 682.

[2] 张孝明，于泉波，刘文胜，等. 创伤性膈疝17例[J]. 中华创伤杂志，2001，17： 497.

[3] 徐卫华，钱永跃，徐忠恒，等. 创伤性膈疝的误诊分析[J]. 中华创伤杂志，2006，22（ 6）： 403.

[4] 陈绍礼，李礼. 创伤性膈疝胃破裂早期诊断与治疗[J]. 中华创伤杂志，2002，18： 565-566.