结核病的预防诊断与治疗标准
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【摘要】 衡量和判断病人是否具有传染性最简便、可靠的方法就是对病人的痰液作涂片染色，进行显微镜检查。如涂片检查发现抗酸杆菌阳性，则认为具有传染性，或称为“传染源”。 尽早发现病人，实行DOTS这是目前结核病防治的最重要的措施，因为它能直接控制结核病的传染源。卡介苗接种被称为“出生第一针”，在产院、产科出生的新生儿一出生就应接种。如果出生时没有及时接种，在1岁以内一定要到当地结核病防治机构或其他卡介苗接种站去补种。
【中图分类号】R6852【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)02-0030-01
结核病是一种由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可累及全身各个器官，尤以肺结核最为多见，痰中排菌的肺结核病人属传染性肺结核，是造成社会结核病流行的传染源，为首要控制对象。
谈到结核病的预防措施，首先要了解结核病是如何传染的.痰涂片抗酸杆菌阳性的肺结核病人才具有传染性。他们通过咳嗽、打喷嚏、大声说话等方式经鼻腔和口腔将结核菌喷出体外，含菌的微滴核被健康人吸入肺泡，就可能引起感染。当然，并不是所有类型的结核病都具有传染性，如肺外结核病（骨结核病、脑膜结核等）就不具有传染性。肺结核病人治愈后，就不再成为传染源。衡量和判断病人是否具有传染性最简便、可靠的方法就是对病人的痰液作涂片染色，进行显微镜检查。如涂片检查发现抗酸杆菌阳性，则认为具有传染性，或称为“传染源”。传染性肺结核传染性最强的时间是在发现及治疗之前，所以应当重视早期发现和正确、及时治疗传染源，这也是防治结核病的最主要措施。
1 结核病的防治措施主要有以下三种
1.1 尽早发现病人，实行DOTS这是目前结核病防治的最重要的措施，因为它能直接控制结核病的传染源。这个措施成功的关键是：①.有结核病症状的人尽快到当地结核病防治机构就诊，及早进行确诊；②.一旦确诊为活动性肺结核就要按照医生的治疗方案进行治疗，治疗成功的关键是完成全疗程，不要中途停药，中途停药不仅会导致治疗失败还会产生耐药，危害他人。
1.2 接种卡介苗卡介苗是一种减毒、弱毒的活菌疫苗。通过人工的方法，使未受感染的人产生一次轻微的感染，没有发病的危险，又可以产生抵抗结核病的能力，减少结核病的发生。在结核病发病较高的地区，接种卡介苗在预防结核病，特别是可能危及儿童生命的严重类型结核病，如结核性脑膜炎、粟粒性结核病等方面具有相当明显的作用。卡介苗接种的主要对象是新生儿、婴幼儿。卡介苗接种被称为“出生第一针”，在产院、产科出生的新生儿一出生就应接种。如果出生时没有及时接种，在1岁以内一定要到当地结核病防治机构或其他卡介苗接种站去补种。
1.3 已感染者的预防治疗对已经感染结核菌的人，用抗结核药物预防结核病的发生是非常有效的。在我国高感染率的情况下，应对以下特殊人群或重点对象进行药物预防，这样可以减少结核病的发生:①.人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者。②.与新诊断传染性肺结核病人有密切接触的结核菌素阳性幼儿和青少年。③.未接种卡介苗、5岁以下结核菌素试验阳性的儿童。④.结核菌素试验阳性的下述人员：糖尿病病人、矽肺病人、长期使用肾上腺皮质类固醇激素治疗者、接受免疫抑制疗法者。⑤.X线胸片有非活动性结核病变而又没有接受过抗结核治疗的人。⑥.结核菌素试验强阳性者。
2 诊断标准
2.1 对所有持续咳嗽2到3周及以上而不能用其他方面疾病解释的患者都应作为结核病疑似者评估。
2.2 对所有疑似肺结核症状的患者，都应进行至少2次,最好3次的痰涂片镜检。如果可能,至少应包括一个晨痰。
2.3 对所有疑似肺外结核症状的患者都应从疑似的部位采集合适标本进行镜检, 并且在设备和资源允许的情况下进行培养和病理学检测。
2.4 对所有胸片疑似结核病的患者都应对其进行痰涂片镜检。
2.5 涂阴肺结核的诊断应符合以下标准: 至少3 次痰涂片镜检阴性(至少包括一次晨痰); 胸片显示与结核病相符的病变; 使用广谱抗生素治疗效果不佳(注意: 由于氟喹诺酮对结核分支杆菌有较强活性, 会使结核病患者的情况暂时有所改善, 因此应注意避免使用)。对于这些患者, 如果有进行培养的设备, 应该对他们的痰进行培养。应加快对那些已知或疑似合并感染HIV 者进行诊断评估。
2.6 有症状的涂阴儿童胸内(如肺部、胸膜及纵隔或肺门淋巴结)结核病诊断应建立在与结核病相符的胸部X 线改变, 与传染源病人的接触史以及明确结核感染证据(结核菌素试验或γ-干扰素释放试验阳性)。对于这些患者, 如果具有培养的设备, 应该(通过吐痰、取胃液或促使排痰)对他们的样本进行培养。
3 治疗标准
3.1 所有为结核病患者提供治疗的从业者都担负着极其重要的公共卫生职责。为了完成好这一任务, 从业者不仅能够提供恰当的治疗方案, 还要具有评估病人对方案的依从性及提高病人依从性的能力。通过努力保证病人对方案的依从性以完成治疗。
3.2 所有未接受过治疗的患者(包括HIV 感染者) 都应使用国际认可的已知生物利用度的第一线药品的治疗方案。初始阶段应进行2 个月的异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇的治疗。首选的继续期方案是进行4 个月的异烟肼和利福乎治疗。如果此方案影响病人治疗依从性, 继续期使用6 个月的异烟肼和乙胺丁醇也是一个备选方案, 但这一方案有较高的失败率和复发率, 尤其是对合并HIV 感染者。抗结核药物的使用应同国际建议相符合。强烈推荐采用两种(异烟肼和利福平), 三种(异烟肼、利福平及吡嗪酰胺)及四种(异烟肼、利福平, 吡嗪酰胺及乙胺丁醇)的固定组合药物制剂, 尤其是在没有进行生物利用度测定的前提下。
3.3 为了提高和评估依从性, 建立在满足病人需求和医患相互尊重基础上的以病人为中心的治疗管理方法应推广到全部病人。监管和支持应区分性别和年龄, 并且要采用包括病人建议和教育在内的全面有效的干预和支持服务。以患者为中心的战略重点是采取措施来评估和提高治疗依从性以及在出现不依从的情况下采取的调整措施。这些措施应该按照每位患者的不同情况来制定并且为患者和医生双方所接受。这些措施包括由一名负责任的能够被患者和卫生体系所接受的医务人员直接面视患者药物服用情况(直接观察治疗DOT)。
3.4 所有患者都应接受治疗效果的监测, 至少分别在初始阶段(2 个月)治疗完成时、5 月末和治疗结束三个时间各进行两次痰涂片镜检, 并以此对肺结核患者作出最好的诊断评价。
3.5 应保留全部患者的药物使用、细菌学反馈及不良反应的书面记录。
3.6 在HIV 高感染流行区及结核病和HIY 感染同时存在的地区, 所有结核病患者进行HIV 咨询和检测应作为日常管理项目。
3.7 应对所有感染HIV 的结核病患者进行评估以确定在结核病治疗过程中是否需要进行抗逆转录酶病毒治疗。对有治疗指征的患者应适当安排抗逆转录酶病毒药物治疗管理。
3.8 应掌握所有建立在以下基础上的患者耐药性情况评价: 治疗史、耐药菌株接触史及社会上耐药菌株的流行情况。应对治疗失败及慢性排菌病例的患者进行耐药性评估。对于被认为可能出现了耐药的患者应尽快进行异烟肼、利福平及乙胺丁醇的药物敏感检测。
3.9 对感染耐药菌株的结核病患者[特别是耐多药(MDR)者]应采用二线抗结核病药物进行治疗。
参考文献
[1] 中华人民共和国卫生部结核病的诊断标准WS 288~2008
[2] 中国结核病防治健康促进材料资源库
作者单位：130000 吉林省结核病医院1
130500 吉林省九台市医院2