一期切开引流挂线术治疗256例肛周脓肿临床分析

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【摘要】 目的：总结一期切开引流挂线术在肛周脓肿治疗应用中的疗效，探讨一期切开引流挂线术在肛周脓肿治疗中的可行性。方法：对256例肛周脓肿采用一期切开引流挂线术治疗后的临床资料进行分析、总结。结果：256例患者，一次性成功治愈253例，占98.8%，3例二次手术治愈，占1.2%，疗效满意；随访无复发，未出现严重并发症和后遗症。结论：一期切开引流挂线术治疗肛周脓肿是有效、安全、可行的，能有效预防脓肿复发、畸形、肛瘘形成等并发症所致二次手术的后果。

【关键词】 一期切开引流挂线术； 治疗； 肛周脓肿； 并发症

肛周脓肿是常见的肛管直肠疾病之一，受传统观念及发病部位特殊性的影响，尤其是女性患者，早期常不及时诊治，往往就诊时已经脓肿形成。2005年6月-2012年3月本院普外科对256例不同类型的肛周脓肿采用一期切开引流挂线术治疗，疗效满意，既达到了急性期切开引流迅速解除患者肿痛之目的，又获得了一次性手术治愈，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组256例，男184例，女72例，年龄12～78岁，平均42.5岁，病程2～10 d；其中周围脓肿148例，坐骨直肠窝脓肿74 例，后隙脓肿10例，骨盆直肠间隙脓肿8例，直肠后间隙脓肿14例，直肠黏膜脓肿2例；合并糖尿病6例，心血管疾病12例，肥胖5例。

1.2 手术方法 （1）术前排便、灌肠，局部麻醉、硬膜外麻或骶管麻醉。根据脓肿部位取右侧、左侧卧位或截石位，局部麻醉可取胸膝卧位，常规0.5%碘伏消毒肛周术野。（2）根据脓肿部位选取不同的位置、切口。基本方法是在波动感最明显处先做一放射状切口或弧形切口（深部脓肿采用弧形切口），切口长度原则上超过脓腔位置，确保术后引流通畅，切开后分离脓腔间隔，彻底清理脓液及坏死组织，使相邻脓腔相互沟通，以利于充分引流。（3）对脓腔较深、范围较广者手指深入脓腔，沿脓腔走行方向钝性分离腔隙至脓腔的端点，并引导另一手执刀在端点相应部位另作一与呈放射状梭形切口。注意防止损伤括约肌。（4）用3%的双氧水及0.5%甲硝唑液反复冲洗脓腔。将球头探针从切口处探入脓腔，以一手食指置入肛内引导寻找内口，发现内口后将探针从肛内引出，探针尾部系一弹性较好橡皮筋从内口引出作挂线治疗。适当切开橡皮筋两端间的皮肤或黏膜以减轻术后疼痛，根据位置深浅、组织多少，收紧橡皮筋打结，使之术后边切割边修复，避免术后功能异常、形状改变，甚至损伤括约肌出现失禁。

1.3 术后处理 （1）术后常规联合应用抗生素4～7 d，每日创面换药处理，清除残留脓性分泌物及坏死组织。换药时创面用碘伏或双氧水消毒，术后1～2 d用凡士林纱条作为引流物换药，第3天后用抗生素加糜蛋白酶纱条引流，以便更快软化残留脓痂，减轻局部水肿，促进肉芽组织生长，纱条尽可能填充脓腔底部，使引流通畅，避免假性愈合。（2）挂线治疗的创面除用凡士林油纱条引流外，每次换药时应提拉活动橡皮线以免线端与创面相粘连，同时检查橡皮筋的松紧度，保留挂线7～10 d脱落，期间收紧橡皮筋1～2次。（3）术后给以流质饮食1～2 d，口服或肌肉注射止痛剂缓解疼痛。局部肛塞美辛唑酮栓减轻疼痛及保障大便通畅。（4）再配合中药蒲公英、侧柏叶、马齿苋各20 g，大黄、乳香各15 g，明矾、紫花地丁、土茯苓各10 g煮水局部熏洗、坐浴治疗，20 min/次，2～3次/d，有减轻水肿、止痛、止痒、清洁之功效[1]。（5）对合并心血管疾病、慢性肺部疾病、糖尿病等患者同时应给以相应治疗。

2 结果

本组256患者术后创面愈合时间为15～42 d，平均24 d。获一期治愈的患者253例，占98.8%；3例患者经二次手术治愈，占1.2%。随访1～3年，其中3例腹泻时有少量粪益，其余无脓肿复发、肛瘘形成、严重变形、失禁等并发症发生。

3 讨论

肛周脓肿是发生在肛管、直肠周围间隙的急性化脓性感染，是常见的肛管直肠疾病，是肛瘘形成的源头。目前理想的治疗方案应该是早期手术阻断感染在肛管、直肠旁软组织或间隙内的扩散。在行脓肿切开引流的同时，探明内口，一次性完成清除内口的手术，防止形成肛瘘[2]。肛周脓肿单纯切开的主要目的是使脓液充分引流，但仅切开引流而不对形成脓肿感染的肛隐窝一并处理，则85%以上的患者会形成肛瘘而需再次手术[3]。本病以中青年多见，儿童和老人少见。混合感染为主，主要病原菌为大肠杆菌、厌氧菌、类杆菌、葡萄球菌、链球菌、变形杆菌感染，有时为特异性感染如结核杆菌[4]。

由于肛管直肠周围脓肿大多数发生的源头是肛窦、肛腺感染所致，自行破溃或切开引流后容易后遗肛瘘[5]，成为慢性感染病灶，因此处理上不同于其他部位的脓肿，单纯切开引流多数不能达到一期治愈，需要二次手术治疗肛瘘方可获得治愈。肛瘘一旦形成，经久不愈，影响患者的日常生活，再次治疗加重患者的经济负担。而且病程长，痛苦大，再次形成的肛瘘有可能复杂化。对于肛周脓肿的治疗目的，临床医师应该注重缩短治疗周期，降低临床复发，同时能够提高患者的舒适度为出发点[6]。传统治疗肛周脓肿的方法主张分期手术，急性期主张行脓肿切开排脓，术后待形成肛瘘后再行肛瘘手术。潘友珍等[7]采用负压球持续引流肛周深间隙脓肿取得一定疗效，但尚未普遍推广应用。

随着临床医生对肛周脓肿的深入认识，以及寻找内口方法的增多与准确度的提高，患者对一期根治处理肛周脓肿的渴望，寻求一次性治愈肛周脓肿的方法渐渐得到重视，并取得良好的治疗效果，大大缩短了治愈肛周脓肿的时间，降低了并发症的发生率。

在肛周脓肿的整个治疗环节中，不应过多依赖通过使用抗菌素控制感染，抗生素虽然能够暂时减缓炎症症状，但极容易复发加重。治疗的基本原则：（1）炎症反应明显立即诊断性穿刺，抽出脓液者，既切开引流，防止扩散；（2）切口足够大，对不同部位、深度的脓肿采取不同的切口和治疗方法，以避免并发症的发生；（3）取脓液作病原微生物培养协助治疗[8]。本组256例通过一期切开引流挂线术治疗，效果良好，一期治愈98.8%；随访1～3年，无脓肿复发、肛瘘形成、严重变形、失禁等并发症发生。

通过对本组256例患者，采用一期切开引流挂线术治疗的经验总结，笔者认为对肛周脓肿的治疗，不能采取普通脓肿的处理方法，要根据特殊的解剖关系，脓肿的深浅，采用合理化、个体化治疗方案进行处理。肛周脓肿的手术方式众多，但核心问题不外乎：（1）能否对内口彻底处理，达到一次性根治；（2）手术操作简单、易行；（3）治疗疗程短；（4）对外形、功能影响小，并发症少；（5）对患者痛苦轻、经济[9]。对于位置表浅、脓肿局限者采用切开引流包括内口在内的诸多治疗方法是有效的，但位置较深、范围广泛的脓肿治疗较为困难，采用脓肿切开加挂线引流是有效的手术方法。本组256例患者获得一次性治愈253例，无复发、无肛瘘形成、无后遗症，3例二次手术治愈。笔者认为要获得一期手术成功，有以下几点体会值得注意：（1）术前与患者的良好沟通，让患者充分认识疾病的发生、发展及可能出现的后果，树立患者的信心，取得患者的配合是治疗环节不可缺少的一部分。（2）脓肿一旦形成争取早期采取恰当、有效的治疗手段。早期手术会为缩短疗程，减少损伤创造有利条件。（3）有效的麻醉方法，既能减轻患者手术中的痛苦，很好配合手术，让探查能够彻底及采取相应治疗。表浅脓肿局部麻醉即可，深部脓肿宜采用硬膜外或腰麻。（4）医师要有丰富的临床经验，对局部解剖非常熟悉，才能避免损伤括约肌、血管等，才能很好处理内口、掌握挂线适度。（5）能够正确找到和处理内口是手术成功的关键。探查内口时动作要轻柔、仔细，切忌盲目、粗暴探查造成假内口，遗漏真正的内口，治疗后出现复发。本组有3例因处理内口不当二次手术才治愈。（6）区别对待，个体化处理。对肛提肌以上的脓肿，处理要慎重，如果处理不当切断了外括的肌深部、肛提肌及耻骨直肠肌，会引起失禁。术中探察发现内口位于肛管直肠环以下者，行挂线容易、风险小。若内口位于肛直环以上者，挂线相对较难，挂线的松紧根据炎症浸润的程度和所挂组织的厚薄而决定。若脓肿为马蹄型，切口则可向左右两侧延长，直肠黏膜下脓肿在直肠内切开，术毕脓肿内填塞凡士林沙条，以防止粘连或渗血过多。（7）科学、合理的手术切口能保证引流通畅、防止损伤肛周正常组织，预防并发症的发生。根据脓肿位置、范围、深浅可以采用多切口法，对口引流法，对感染范围较大的脓肿，则采取多个小切口法，这样组织损伤小、愈合快、瘢痕小。（8）术中若遇血管损伤，要仔细止血，活动性出血点均应结扎止血，创口加压包扎，以防术后继发性大出血。（9）切口大小应适当。随着微创技术在外科领域不断进步、成熟，已经成为一种理念，在外科医生的临床实践中，用最小的损伤和生理干扰换取最好的疗效，无论在任何时代，都是一个重要和基本的原则[10]，在肛周脓肿的治疗过程中也不例外。切口过小不利于脓液引流，过大可能损伤正常组织及影响愈合时间。要尽量保持切口创缘整齐，减少皮下组织及括约肌的损伤，这样伤口愈合后不会造成变形现象。（10）术中处理脓腔应细心、充分、彻底，每个间隙都应该到达、相互交通。（11）坚持换药，认真换药。经治医师必须亲自换药，定时检查伤口，检查挂线橡皮筋的松紧度，检查引流的通畅情况。换药要认真观察、小心操作、动作轻柔、准确到位。换药的目的是清除伤口内的粪便、分泌物，保持伤口引流通畅，防止伤口粘连、桥形愈合。术后换药是治疗过程中的一个重要环节，换药不当，同样可以使手术失败，导致伤口桥形愈合形成肛瘘，对每一个患者都要强调换药的重要性，要求坚持每次大便后都换药至伤口完全愈合[8-9]。（12）实时检查挂线橡皮筋的松紧，保持橡皮筋7～10 d脱落。过早脱落肛管环及创面纤维化不够易造成轻度失禁，过晚影响局部肌肉填充，容易导致变形[9]。（13）使用敏感抗生素配合治疗能够尽快控制感染，对缩短疗程有帮助。术后应用抗菌素5～7 d，脓肿范围较大者适当延长用药时间。合并结核等特异性感染时还需作相应治疗。（14）中医中药是祖国传统医学，在肛周疾病治疗方面有独特功效，手术后结合中医治疗方法，应用具有解毒止痛效果的中药进行术后熏洗治疗，可以有效解毒消肿、止痒、止痛，提高患者的舒适度，有利于促进伤口愈合，有效提高肛周脓肿的疗效[10]。（15）对于患有糖尿病、肾病、免疫力低下等患者因肛周脓肿可引起严重的坏死性筋膜炎，应该加以警惕、重视。早期、准确的诊断是关键，不能轻易、盲目的进行常规处理，应积极应用广谱抗生素控制感染，防治休克，清除坏死组织等[11-12]。

肛周脓肿是临床常见的一种肛周感染性疾病，有一定的复杂性和多样性，临床上治疗方法众多，常常不能一次性治愈。笔者通过一期切开引流挂线术治疗肛周脓肿取得一定的临床经验，效果满意。

参考文献

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（收稿日期：2013-06-21） （本文编辑：蔡元元）