手法整复夹板固定皮套牵引治疗不稳定型colles骨折临床疗效观察

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【摘要】目的：观察不稳定型Colles骨折经手法整复夹板固定皮套牵引治疗后恢复情况，评定其临床疗效。方法：回顾2001～2009年间76例不稳定型colles骨折经手法整复夹板固定皮套牵引治疗的患者，参照文献报道的功能及复位标准，观察1年以后的疗效。结果：优：51例；良：19例；差：6例，优良率92.1%。结论：不稳定型Colles骨折经手法整复后，夹板固定辅助皮套牵引治疗可取得满意临床疗效。

【关键词】不稳定型Colles骨折；夹板固定；皮套牵引

【中图分类号】R683 【文献标识码】B 文章编号：1004-7484（2012）-04-0350-02

桡骨远端骨折是临床上的一种常见病种，稳定型的桡骨远端骨折通过传统的闭合手法夹板外固定能够取得满意疗效，但对于不稳定型的桡骨远端骨折运用单纯的闭合手法夹板外固定，由于整合种种原因，常常致关节面、下尺关节脱位和桡骨的短缩得不到有效的回复，致功能受限、腕管综合征等并发症［1-2］。我院骨科采用手法整复夹板固定皮套牵引治疗不稳型colles骨折，有效解决了单纯闭合手法整复夹板外固定缺陷的问题，取得了良好的临床疗效。

1.资料与方法

1.1 临床资料：本院病例76例，其中男34例，女42例，年龄23-68岁，平均年龄45岁。左侧29例，右侧47例，受伤整复至整复时间1小时至3天。原始损伤情况：掌倾角-30°-21°，平均-5.6°，尺偏角0°-22mm，平均5.22。

1.2 治疗方法：整复方法：患者取仰卧位，运用我院的陈氏正骨十四法，屈肘90°前臂旋前，掌心向下，一个助手握住伤肢前臂近端，另一助手两手握住伤肢大鱼际肌及腕部，牵引时间达3-5min，拔伸时，术者两拇指重叠于骨折远端桡侧，余指抱位前臂尺侧，在拔伸过程中，感到骨折端的移动时，根据移位成角方向提按升降，内外推端靠拢等手法纠正移位使短缩的桡骨复长。使骨折端突出部复平，陷者复起，使粉碎的碎片复合，使下尺桡关节复位。通过手提X光机透视，观察骨折整复位满意后，手腕部套上准备好的牵引皮套。伸直型及纵压型桡背侧夹板超桡腕关节固定，限制于腕桡偏背伸；屈曲型桡掌侧夹板超腕关节固定，限制桡腕关节掌屈。保持平腕后尺偏斜20°-25°，最后患肢中立位平放在牵引架上。牵引能拉住皮套负重1.5-2kg，视患者忍受及舒适情况而定。术后处理：每隔3天拆开夹板，换药1次，每周用手提x光机透视骨折端情况。2周后拆去牵引及负重，维持夹板固定，4周后拆除夹板，用我院骨科洗药外洗，指导患者行腕关节功能锻炼。

1.3 复位及功能评估标准：愈合标准：①优：骨折完全线对位，腕关节功能正常，无疼痛；②良：功能复位，外观无畸形，掌倾角5-9°，尺偏约16°-20°，轻度移位，腕关节活动轻度受限，腕部轻痛，劳累时加重，掌倾0°-5°，尺偏10°-15°；③差：外观明显畸形，腕关节功能受限。

2.结果

本组病人均获随访，时间5-18个月，X线片显示骨折愈合。按上述标准评定，优：51例；良：19例；差：6例，优良率92.1%。

3.讨论

良好的复位是腕关节功能良好恢复的基础正。常情况下，桡骨远端关节约右10°-15°掌倾，20°-15°尺偏角，桡骨茎突较尺骨茎突长10-15mm。而不稳定型骨折的特点：桡骨远端骨折块距桡骨远端关节面3cm以内，该处时松质骨的交接处，是解剖上的薄弱部位，一旦外力作用强而发生骨折，如果暴力强大并持续作用在腕部，使腕关节解剖明显改变，桡骨远端骨折块挣脱，三角纤维软骨及尺侧腕韧带被撕裂而向桡骨背侧倾斜。同时三角纤维软骨及尺侧腕韧带被撕裂活尺骨茎突被撕脱，造成桡骨短缩，下尺桡关节脱位或半脱位，而形成不稳定型桡骨下端骨折。其特点，①桡骨远端骨折块粉碎，关节面移动度大于2mm；②掌倾角向背侧倾斜超20°；③桡骨短缩大于5mm；④尺骨茎突较桡骨茎突长，骨折后腕关节结结构上的改变，导致腕关节功能将受影响。桡骨短缩，下尺桡关节移位是导致腕关节活动功能障碍及疼痛的中药原因。当桡下脱位，桡骨远端关节面背倾10°以上时，腕关节掌侧、尺偏、旋前、旋后范围明显减少，超20°时明显减少。粉碎性骨折关节面不平整也是关节活动障碍和疼痛的主要因素，一方面时关节活动受限，另一方面形成创伤性关节炎。治疗不稳定型桡骨下端骨折，要求可能回复桡骨远端的正常腕关节结构［3］。因此恢复桡骨长度、下尺桡关节解剖角，稳定碎裂的骨块重建关节面，是治疗桡骨远端不稳定型骨折的关键。桡骨长度恢复更是良好预后的先决条件及骨折复位的基础，有效持续的拔伸牵引是成功的关键［4］。

桡骨远端骨折治疗原则是恢复桡骨高度、掌倾角和尺偏角［5］。单纯性闭合复位夹板外固定，对骨折只能提供侧方挤压的矫正，不能提供持续的轴向牵引力，在腕部内维持不断的肌肉收缩力作用下，必然会丧失对桡骨短缩及下尺桡关节脱位。切开复位内固定治疗不稳定型桡骨下端骨折要达到理想效果存在一定的困难，骨松质的存在，骨折部位缺乏内固定作支撑点，难以达到坚强的固定及早期活动的目的。用坚强内固定，创面大，感染几率高，破坏骨折源性血肿，软组织的疤痕和粘连，不利于腕关节功能的恢复。

应用手法整复，夹板固定皮套牵引治疗不稳定型桡骨下端骨折不但能恢复桡骨的长度，关节面的平复，尺桡关节的恢复，更能克服夹板外固定后缺乏轴向牵引力，不易维持骨关节面高度和平整，桡骨长度及下尺桡关节的恢复的缺点，使骨折及关节稳定在一个位置上，直至愈合。提高了骨折复位后的稳定性。并能早期功能锻炼。而穿针内固定、支架外固定及切开复位手术均存在感染、肌腱损伤，费用高等缺点。因此本法治疗不稳定型桡骨下端骨折可广泛应用。

手法整复，夹板固定皮套牵引治疗不稳定型桡骨下端骨折与其他方法比较有如下优点：①对不稳定型桡骨远端骨折的治疗，传统的闭合复位石膏或夹板固定常易发生易位，影响疗效。②下尺桡关节脱位或半脱位是colles骨折常见的并发症，也是造成腕关节更能障碍和疼痛的重要原因。③一般colles骨折患者跌倒时，前臂旋前位，腕关节背伸而手掌着地，上身的力量经前臂从地面经手掌上行的力量冲击，迫使桡骨远端骨松质与骨密质的交界处常易发生骨折，此处为力学的弱点。如果暴力强大并持续作用于腕部，使腕关节解剖关系明显改变，桡骨远端骨折块挣脱三角纤维软骨及韧带束缚，而向桡骨背侧倾斜，相对移位。④粉碎性骨折整复后由于种种原因，关节面、下尺桡关节和桡骨的短缩等不能得到很好的纠正恢复，致使效果欠佳，出现功能严重受限，腕管综合征等并发症［6］。⑤牵引重量视伤肢重量酌定，嘱患者在牵引下锻炼，活动患腕，牵引方向及用力方法改变，定期复查。

骨折后，桡骨的短缩，三角软骨及下桡尺关节掌、背侧韧带的破裂，如不及时纠正，以后出现桡偏畸形，遗留腕关节疼痛，影响腕关节的正常功能。本组疗效与近年文献中常见的各种手术疗法相比，临床疗效显著，值得进一步推广应用。

参考文献

［1］ 钟熙权，冯志刚，陈月华.成人桡骨远端骨折再移位的原因和对策［J］.新中医，2001，33(2)：27.

［2］ 李绍良，贡小英.对保守治疗桡骨远端骨折稳定性的评价［J］.中华医学杂志，2006，86(11)：759.

［3］ 王纪亮，许建中.桡骨远端骨折治疗进展［J］.中国矫形外科杂志，2005，13：1260-1261.

［4］ 蔡桦，卢耀明，李钊，等.动力性外固定支架和小夹板外固定治疗桡骨远端不稳定性骨折疗效比较［J］.中医正骨，2004，16(12)：6281.

［5］ Kenneth JK，John J，Harrast JO，et al.Fractures of the distal part Of the radius1 The evolution of p ractice over time1Where’s the evidence［J］.J Bone Joint Surg Am，2008，90：1855–1861.

［6］ Mackenney PJ，McQueen MM.Elton R1Prediction of instability in distal radial radial fractures［J］.J Bone Joint SurgAm，2006，88：1944-1951.