如何把握患者“知情同意权”的“度”

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长期以来，社会一直在关注并呼吁重视患者知情同意权，但以下一则案例却又让我们困惑，紧急情况下，医院是否有紧急救治权？有多大的紧急救治权？当它与患者知情同意权相矛盾时，到底孰轻孰重？

案情简介

患者，张某，70岁。于2012年4月19日突发脑出血到某医院急诊治疗，23日转入该院神经内科。因进食很差。医院采取鼻饲喂食米汤。鼻饲中，患者出现胸闷憋气，遂拔除胃管，治疗后症状好转。30日，患者突然神志不清，下午又出现呼吸、心脏停跳。经抢救，后行气管插管、呼吸机辅助呼吸等措施，患者病情渐好转。对于采取的抢救措施，病历中记载，“征询家属意见是否同意呼吸机维持呼吸，患者家属尚未表示反对。”5月3日，患者又出现室颤，血压降至“0”。抢救中再次使用了呼吸机。但这一次，病历中没有患方同意的签字，也没有医方告知行为的记录。患者抢救无效死亡。患方将医院告上法庭。审理中，患方认为：医生在为患者使用呼吸机时，应当征得患者或其家属签字同意，医院违反告知义务，侵害了患者知情同意权。院方认为：此时情况紧急，来不及征得患方同意，且使用呼吸机并不是法定义务必须要征得惠方同意的，故不承担责任。目前，本案尚在审理之中。

专家解析

本案双方辩论的焦点是医方使用呼吸机是否需要征得患方同意？本案是否构成紧急情况下的免责？

首先，《侵权责任法》第55条规定：“需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”从该法条得知，医方在需要实施特殊检查或特殊治疗时，应当向患方履行法定告知义务，并取得其书面同意。

其次，使用呼吸机是否属于“特殊检查、特殊治疗”？根据《医疗机构管理条例实施细则》规定，特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：“①有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。②由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。③临床试验性检查和治疗。④收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。”

从本案来看，如果该患者属于特殊检查或特殊治疗，应该属于第一项“有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。”那么，临床上如何判断是否有危险呢？临床实践中判断是否有危险，一般以是否会对患者有损害或造成不良后果为标准，它可分为有创检查或治疗和无创检查或治疗。前者称为特殊检查或治疗，后者为常规检查或治疗。对于有创检查或治疗，根据法律规定，需要

取得患者书面同意，而无创检查或治疗则无此要求。呼吸机辅助呼吸是运用器械进行治疗的一种方法。机械通气分无创和有创，两者主要区别在于是否建立有创人工气道，如气管插管或气管切开。如果医生为患者采用有创通气方式使用呼吸机，则应当征得患方同意。如采用无创通气法，依法则不需取得患方书面同意。根据本案案情，医院当时采取的是有创通气法，应依侵权责任法规定征得患方书面同意，否则即构成侵权。

第三，本案是否构成“紧急”情况下的免责？根据《侵权责任法》第60条第2项规定：“医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务，”医疗机构不承担赔偿责任。

本案患者“又出现室颤、血压降至“0”的情况，此时医方秉承“生命权高于一切”，实施紧急救治，符合法律规定精神，即使造成了不良后果，也不应承担责任。

从本案我们可以看出，患者知情同意权要保护，但此种保护并非毫无限制，权利的绝对化将意味着权利的丧失。我们认可患方具有至高无上的“知情同意权”，但社会也应理解并承认医方有一定条件下的“医疗干预特权”，这种“特权”即《侵权责任法》中规定的医方的“紧急救治权”。这种权利看似对患方知情同意权的侵害，但实则是出于对患者的生命关怀，具有正当性。当然，需要指出的是，医院的“紧急救治权”仅限于高于患者知情权的生命权，或重大健康权受到紧迫危险时，即“生命垂危”时方可适用，并不能滥用。除此情况以外，医院不告知患者或家属，擅自给患者动手术或摘除器官，同样属侵权行为，同样要负法律责任。