老年慢性肾脏病漫谈
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龄化目前已经成为我国社会的显著特点,近十年来,我国老年人口激增,预计至2020年老年人将占全国总人口的17%以上。由于受到衰老和各种疾病的多重影响,老年肾脏本身的结构和功能可出现异常改变,老年慢性肾脏病目前也越来越多见。
什么是慢性肾脏病
慢性肾脏病是指病程在3个月以上,反映肾功能指标的肾小球滤过率(简称GFR)小于60毫升/分钟,或是肾功能虽正常但出现血尿、蛋白尿等尿液检查异常的病变。我国慢性肾病的发病率在10%~13%,其中年龄是慢性肾病发病增多的重要危险因素,如65岁以上老年人慢性肾病的患病率约为40%。但90%以上的慢性肾病患者并不知道自己已经患病。
老年慢性肾病的特点
老年慢性肾病多为GFR
伴有血尿、蛋白尿等尿检异常的老年慢性肾病,病因的确诊需要肾穿刺活检病理诊断,尤其是临床表现为肾病综合征、尿检异常伴有肾功能急剧减退等情况时,更需要进行肾穿刺活检病理诊断。老年原发性肾小球疾病最常见的病理类型为膜性肾病、系膜增殖性肾炎、新月体性肾炎、微小病变性肾病、局灶节段性肾小球硬化和膜增殖性肾小球肾炎。与青年人比较,老年患者的膜性肾病、新月体性肾炎的发生率要高出2~4倍,IgA肾病和微小病变性肾病则明显较低。约有10%的老年膜性肾病与肿瘤有关,需要认真寻找其根底疾病。老年继发性肾小球疾病最常见是糖尿病肾病,此外淀粉样肾病变和骨髓瘤肾损害等也不少见。
在老年人群中,粥样硬化性肾动脉狭窄(简称ARAS)是缺血性肾病的主要原因,高血压、高脂血症、冠心病、糖尿病、慢性肾功能不全、外周血管病变等是老年人粥样硬化性肾动脉狭窄的危险因素。临床上出现突发高血压、肾功能不全伴有全身动脉粥样硬化性血管疾病等情况的老年患者,应进行肾动脉血管多普勒超声、磁共振血管成像等检查,以筛查是否患有粥样硬化性肾动脉狭窄。
治疗方法多样化
药物治疗需监测
老年慢性肾病的治疗需要依据不同的诊断采用相应的治疗原则,但最重要的治疗是控制高血压和蛋白尿。临床上常用的RAS(肾素-血管紧张素系统)抑制剂,如贝那普利、福辛普利、雷米普利、氯沙坦、缬沙坦和厄贝沙坦等ACEI(血管紧张素转化酶抑制剂)或ARB(血管紧张素II受体阻滞剂)类药物,除降压作用外,还有独特的减轻蛋白尿的作用,对大多数慢性肾病患者都适用。但是,对于伴有肾小球低滤过状况的患者,如有明显血容量不足或利尿剂应用过多、双侧肾动脉狭窄、明显左心衰竭以及同时应用非甾类抗炎药等收缩肾内血管药物者,使用RAS抑制剂可能造成肾功能受损。老年人非常容易出现以上肾小球低滤过的状况,故在用药时应在医师指导下小心监测。此外,成人慢性肾病患者血压控制的靶目标通常为130/80mmHg(毫米汞柱)甚至更低,但有不少老年患者达到此目标时容易出现不耐受、急性肾损伤或急性脑血管病变等情况,故在控制血压时应充分注意老年人的耐受问题,适当放宽血压控制的靶目标。老年朋友在使用降压药物后出现不适表现应尽早咨询肾脏病专科医师。
介入治疗要慎重
对于粥样硬化性肾动脉狭窄老年患者的治疗,多数文献报道支架置入等血管重建治疗可明显降低血压,但对保护肾功能是否有益则意见不一。我院曾对60例支架置入治疗的老年粥样硬化性肾动脉狭窄患者随访两年,发现支架置入治疗后患者的血压明显改善,三分之一患者的肾功能得到改善,但随着时间的延长,多数患者的血压又可升高,肾功能也逐渐恶化,与不进行介入治疗的患者比较,两者最终的预后并无明显差异。由于对老年患者的侵入性治疗可能会增加穿刺部位和肾动脉并发症及胆固醇栓塞的发生率,治疗后血压降至正常以及肾功能改善的可能性也会随年龄增加而急骤下降,因此在不伴有严重高血压、肾功能明显恶化的老年粥样硬化性肾动脉狭窄患者中,血管重建并未比单纯药物治疗显示出更多的优势,国外最近的几项大型临床研究也证实了以上结论。因此,对老年患者的介入治疗应慎重评估。
晚期慢性肾病的治疗
对于老年慢性肾病的晚期,也就是慢性肾衰竭期的患者,除了控制高血压、蛋白尿外,采用低蛋白饮食治疗对延缓肾功能的进展非常重要。最近的一个随机对照研究表明,只要保证充分的热量供应,积极补充酮酸和维生素,在老年慢性肾衰竭期患者中采用极低蛋白饮食(每天0.3克/公斤体重)可以安全、有效地延缓慢性肾衰竭期患者进入透析的时间。但是,我国大多数老年人饮食习惯偏素,在严格控制蛋白摄入后容易发生营养不良。统计资料显示,40%~80%慢性肾衰竭期患者透析前可出现营养不良,临床表现为消瘦、低蛋白血症、低胆固醇血症等,营养不良使患者免疫功能降低,抵抗力下降,容易发生各种感染;营养不良还明显增加患者的住院率,延长住院时间,心力衰竭、心肌梗死等并发症严重而多发,肾功能恶化进展加速,生存期缩短。营养不良状态与慢性肾衰竭期患者的不良预后明显有关,研究表明血清白蛋白每降低1.0克,患者的病死率升高6%。因此,对于老年人不宜过度限制蛋白摄入,忽视热量和营养的补充,当蛋白摄入水平低于0.6克/公斤理想体重时,必须补充复方α酮酸和维生素制剂,保证热量供应。
在慢性肾衰竭期,临床上通常广泛使用含大黄成分的各种制剂。由于含有鞣质成分,大黄制剂能与口服的青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、氯霉素类、四环素类、大环内酯类、利福霉素类等抗菌药物结合,使这些药物难以吸收而降低或失去抗菌活性;也可引起胰酶、胃蛋白酶、多酶片等酶制剂的蛋白质变性或失效;此外,鞣质还可以使铁剂失效,与枸橼酸铋钾等含有大量金属离子的药物在胃肠道结合成难以吸收的沉淀物而降低疗效,与维生素B结合而阻止机体吸收等,因此在服用含大黄成分的各种制剂时,应该与其他药物间隔2小时以上。由于老年慢性肾衰竭期患者的伴发疾病较多,病情复杂,往往需要使用多种药物治疗,药物之间的相互作用也较多,因此,医生和老年朋友都要特别注意各种药物间相互作用的问题。
当慢性肾病患者肾功能恶化,GFR
不少老年慢性肾衰竭期患者由于心理、身体或经济方面的原因,不愿或不能进行血液透析或腹膜透析,而多采用中药灌肠治疗,但治疗效果欠佳。近年来,应用结肠途径治疗机开发的中药序贯高位结肠净化治疗方法,通过在结肠内建立一个有效的高位灌注、低位排泄的装置,充分利用结肠黏膜的半渗透性特点,使得肠道净化液与肠黏膜组织毛细血管间能进行充分的弥散、渗透和交换,从而达到清除体内代谢废物或毒素,纠正水、电解质、酸碱失衡的目的。该方法一改传统中药灌肠药物仅能到达直肠段或乙状结肠段的缺点,充分扩大了结肠黏膜的可吸收面积,也明显提高了中药治疗的效果,由于此疗法无创伤性、安全简便,治疗时较舒适,因此受到老年患者的欢迎。但是,相关文献报道中的结肠途径治疗方法尚缺乏统一规范,研究样本量较小,因此,其治疗慢性肾衰竭期的确实疗效尚需要进一步采用多中心、随机对照的临床试验结果证实。
总之,我国老年慢性肾病的发病率较高,但知晓率较低,诊治率也较低。临床上如能早期发现、及时合理治疗,老年慢性肾病的治疗也具有较好的效果。我国老年人口急剧增加的现实使老年慢性肾病患者也日益增多,除了社会和临床医师对老年慢性肾病患者应给以足够的重视外,老年朋友对此病也应该有一个清晰的认识,每年至少要进行一次肾功能和尿液常规检查,以便能早期发现疾病。一旦诊断为慢性肾病,应定期到肾脏病专科就诊。
专家小档案
程庆砾,中国人民总医院老年肾内科主任,主任医师、教授,硕士研究生导师。兼任中华医学会老年分会肾病学组组长,全军血液净化技术专业委员会常委,中国医师协会肾脏病医师分会委员。1986年毕业于第三军医大学,曾到日本、加拿大、美国进行肾脏病和老年病学方面的学习和研究。从事肾脏病临床工作20余年,主要研究方向是老年肾脏病。