腹腔镜胆囊切除术1008例治疗体会

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我院自2006年1月～2012年12月开展腹腔镜胆囊切除术（Lapascoplc cllolecystectomy，Lc）共施行腹腔镜胆囊切除术1008例，现报告如下。

1临床资料

本组1008例，女768例，男240例；年龄14岁～88岁，平均年龄45岁。慢性结石性胆囊炎894例，急性胆囊炎、胆囊结石82例，胆囊息肉25例，萎缩性胆囊炎7例，并存高血压病35例，并存糖尿病9例，并存心肺疾病48例。有上腹部手术病史者13例，有下腹部手术病史者18例。常规三孔法或四孔法行胆囊切除术。手术时间20min～180min，平均手术时间45min。

2结果

中转开腹15例。中转原因胆囊坏疽2例，胆囊水肿严重或胆囊颈结石嵌顿致三角解剖不清或呈冰冻样粘连6例。有上腹部手术病史者2例无法完成操作，胆总管损伤3例，其中将胆总管误当作胆囊管横断2例，开腹行胆总管断端吻合小号T管引流，3月后拔除T管，随访2年无狭窄。另1例胆总管损伤为将胆总管误当胆囊动脉游离时刺破，开腹修补胆总管破口置小号T管引流，3月后拔除T管，随访1年半无狭窄。术中发现Mirizzi综合征中转处理2例。胆囊动脉离断回缩中转止血2例。全组死亡1例，为术后大出血未能观察处理，教训深刻。

3讨论

3.1手术开展的基本条件 腹腔镜胆囊切除术应在具有开腹胆囊切除、胆道手术如肝门成型胆肠吻合手术技术的医院进行，特别在开展初期请上级医院专家技术支持，对增强本院医生独立开展信心很重要。同时开展前医生应进行腹腔镜操作进修3～6个月以上，对腹腔镜操作空间感有一定的感受。术者应由具有腹部外科手术操作技能的高年资医师担任，手术人员相对固定，便于配合，手术顺利进行，减少手术风险。

3.2手术病例的选择 初期严格掌握手术的适应症和手术的禁忌症。遵循由易到难，由简单到复杂的原则，选择胆囊炎症较轻病例。待术者操作一定例数具有熟练操作技能后再将适应症适当放宽，再选择一些急性炎症发作或具有上腹部手术病史患者开展。

3.3充分的术前谈话和术者心理准备 让患者认识到腹腔镜胆囊切除术是个充满潜在风险的手术，有胆管损伤的风险和中转开腹的可能性。术者要随时谨慎勿烦躁，耐心细致操作，不能为追求手术时间短而快速操作给手术损伤带来风险。

3.4术中处理要点 本组四孔法于左侧锁骨中线平脐处加一戳孔作为操作孔，我们体会对显露困难者便于操作，对显露容易者仍采取三孔法完成操作。灵活掌握顺逆切除相结合，在无法分离出三管结构时要及时改为逆行剥离，剥离至胆囊颈部再仔细寻找胆囊管。特别是在胆囊水肿严重、或胆囊颈结石嵌顿致三角结构不清或呈冰冻样粘连情况下，要果断采取逆行剥离。分离胆囊管要随时以辨认胆囊哈氏袋为标志，紧贴胆囊壶腹部胆囊壁向胆总管方向操作分出胆囊管，在未辨认清楚胆总管不要冒然离断胆囊管。牵拉胆囊力度要适当，避免因牵拉过度胆总管牵拉成角误将胆总管当作胆囊管切断，本组2例胆总管横断伤发生于此种情况。对解剖胆囊三角时出现凶险出血时，术者要镇静，不要慌乱盲目钳夹止血，要边吸引边寻找到出血处清楚后再夹闭或电凝止血，对胆囊动脉离断回缩者无法止血应及时中转，避免上多颗钛夹止血带来胆管损伤的风险。对胆囊颈管结石嵌顿严重者除采取逆行切除外，切开胆囊腔或挤压胆囊管将嵌顿结石取出。对胆囊管因炎症水肿粗大钛夹无法夹闭者我们采用线结扎。重视切下胆囊后要用纱布条擦拭胆囊三角处和胆囊床，有无胆汁样液体，及时发现有无胆管损伤的迹象。我们主张常规放置腹腔引流管，便于术后观察，除引流腹腔残留渗血渗液外，可观察到术后钛夹松脱导致的出血及胆漏，消除手术安全隐患。

3.5正确认识中转开腹 中转开腹不是腹腔镜手术的失败，而是确保患者安全，减少手术失误、减少并发症和保证手术质量的重要措施和明智之举[1]。本组中转开腹15例，占1.49%。我们的体会以下可作为中转开腹的指征：①术中胆囊三角区粘连严重呈"冰冻样"粘连，无法解剖分离；②腹腔内炎症导致胃壁或肠管覆盖胆囊及肝门部并致密紧贴，分离时易造成发生胃壁肠管破损的风险。③上腹部手术病史者因粘连重无法显露胆囊及肝门部，且分离粘连出血较多，术野不清。④术中发生凶险性出血，而在腹腔镜下难以控制出血，果断中转开腹，保障医疗安全。

参考文献：

[1]吴在德.腹腔镜胆囊切除术.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2003：570-573.