脑室-腹腔分流术后并发症的临床分析
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【中图分类号】R742.7【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)07-0313-02
【摘要】目的：分析脑室-腹腔分流术后常见并发症的类型和对策。方法：回顾性分析12年来175例脑室-腹腔分流术的术后临床资料。结果：有46例患者术后发现并发症，发生率为26.3%(46/175)，其中分流管梗阻24例，感染11例，颅内血肿5例，腹部并发症3例，分流管脱出1例，切口不愈合2例。结论：脑室-腹腔分流术后并发症的发生，除患者身体状况和疾病的性质外，主要与医源性因素有关，对并发症发生的原因进行临床分析有助其预防和治疗。
【关键词】脑室-腹腔分流术；并发症；临床分析
脑室-腹腔分流手术是临床常用于治疗脑积水的经典手术，100年前Kausch首次应用脑室-腹腔分流术，成为治疗脑积水的基本方法，适用范围广，操作简便，已被临床广泛采用。随着分流器材和手术经验的逐步完善，脑积水患者术后生存期明显延长，这就使得分流术后远期并发症逐渐增多，有文献报道其发生率在24%～58%[1，2]。我科室于1996年9月～2008年9月，共采用脑室-腹腔分流术治疗各种脑积水175例，在术后2w及2年内返院复查，发现有并发症者46例。现将175例完整的临床资料介绍如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：本组175例，均经CT或MRI扫描确诊，其中男92例，女83例，年龄5～74岁，平均39.4岁，中位年龄34岁。梗阻性脑积水69例，其中脑干肿瘤6例，垂体瘤15例，脑膜瘤15例，松果体瘤7例，脑出血14例，其他12例，交通性脑积水106例。
1.2 手术方法：本组采用基础麻醉加局麻者88例，静脉麻醉者57例，静脉麻醉加气管内插管者30例。脑室-腹腔分流术采用右侧侧脑室三角区穿刺者111例，经右侧脑室枕角穿刺者34例，经右侧脑室额角穿刺者30例。腹部均取剑突下正中切口，分流管经皮下通至右肝膈面，并固定于肝圆韧带者63例。通入腹腔游离者112例，腹腔内管长20～40cm。
2 结果
本组在术后2w及2年内返院复查发现有并发症者46例，发生率为26.3%。
3 讨论
脑积水的外科治疗经过近百年的临床实践，术式有10多种，但脑室-腹腔分流术仍然是目前应用最广泛的方法。脑室-腹腔分流术术后并发症随着分流材料的改进及手术技巧的提高虽有所下降，但仍高达24%～58%[1，2]。各种并发症特点及在术后出现的时间各有不同，因此有必要对其术后并发症进行临床分析，以便寻找原因及制定处理方案。
3.1 分流管梗阻：分流管阻塞是脑室-腹腔分流术后最常见的并发症，其发生率为14%～58%，术后出现的时间1d～2年3个月[3]。分流管阻塞可由近端管、远端管、阀本身及整个分流装置的阻塞所造成[4]。本组24例，发生率为13.7%，其中分流管脑室端阻塞13例，腹腔端阻塞7例，两端均阻塞4例，术后出现的时间10d～2年，平均9个月。其阻塞的原因主要有：①由于近端分流管插入脑内或对侧，留管过长或过短，当脑室缩小后，使管端位于脑实质内，导致管被脑组织碎屑阻塞，或因脉络丛或颅内感染致管周炎症纤维渗出物所阻塞。②血凝块及储液阀堵塞。③肿瘤组织阻塞。④分流管的扭曲。⑤远端管被网膜粘连包裹。⑥管腔狭窄等[4]。结合临床，笔者认为上述阻塞原因大多由手术操作不当引起，为了减少阻塞，应尽量增加手术操作的准确性。
分流管梗阻的预防：①术前根据CT或MRI测量脑室管置入的最佳深度，以免脑室管过长或过短。②脑室管置入时应带芯引导，当有落空感后，即抽出导芯，再送入适当的深度，分流管前端最佳位置应为室间孔前与侧脑室前角之间，置入后先用注射器经脑室管注入适量生理盐水冲洗，以检查脑室管是否有堵塞的可能。③为减少蛋白凝块、坏死组织、血块等堵塞管道的几率，术前脑脊液蛋白含量应控制在0.5g/L以下。④术中穿刺脑室时，操作要准确熟练，力求一次成功，避免反复穿刺。⑤远端管置入腹腔30～50cm不作内固定，可随肠蠕动而移动，可减少由于网膜粘连、包裹引起的堵塞。
3.2 感染：感染是脑室-腹腔分流术最严重的并发症，通常认为多与手术有关，文献报道发生率为2%～19%，包括颅内感染、分流管皮下隧道感染及腹膜炎等[5]。本组11例，发生率为6.3%，其中皮肤感染5例、颅内感染3、腹膜炎3例，发生在术后3～39d，平均9d。感染原因一般认为系手术时细菌污染分流装置引起，有时与分流管的异物有关，也可由分流装置上的局部皮肤坏死或细菌穿过肠壁污染分流管导致颅内逆行感染[6]。颅内感染主要表现为脑膜炎脑室炎，其诊断可经分流装置的贮液囊抽取脑脊液化验或培养以确定病原菌。为预防分流术后感染，分流管应严格消毒，用分流管前不要去触摸分流管；严格无菌技术操作，尽量缩短手术时间；术前、术后预防性使用抗生素；如感染不易控制，应果断拔除引流管。特别是颅内感染并发脑室炎时，除行脑室外引流术，还应加用抗生素行脑室冲洗。
3.3 颅内血肿：脑室-腹腔分流术后颅内出血一般都发生在术后短时间内，出血部位可位于脑室内、脑内及硬脑膜下[7]。尽管其发生率不高，但病死率可达50%～100%。本组有5例，其中脑室内、脑内血肿各2例，慢性硬膜下血肿1例。脑室内、脑内血肿的发生与穿刺和插管损伤有关；慢性硬膜下血肿的形成原因与脑室-腹腔术后，脑脊液经分流后，颅内压大幅度波动，在过度分流的基础上，脑皮层与硬膜间桥静脉受到牵扯，在头部遇震荡后，桥静脉被撕裂，产生慢性硬膜下血肿。预防的方法有：①选择压力适宜、性能良好的带抗虹吸阀门的分流装置。②注意减少脑脊液的流失，如脑脊液流出过多，可经脑室管向脑室内注入一定量的生理盐水。③术后避免患者早期下床活动及急速抬高头部。同时给予静脉补充足量液体，以维持正常的颅内压。④指导患者正确使用分流阀泵，不宜过频地按压阀泉，同时告诉患者避免术后剧烈运动及头部碰撞。
3.4 腹部并发症：腹部并发症包括一般消化道症状如腹痛、腹胀、恶心、呕吐、厌食等。本组有3例，造成这些症状的原因，除手术操作外，主要为脑脊液对腹膜的刺激所致和分流管对肠管蠕动的刺激有关，一般1w左右自行消失。因腹胀、腹痛、恶心症状明显者，给予对症治疗后好转。
3.5 分流管脱出：最常见的是分流管自腹部切口脱出，分流管腹腔端可部分或全部脱出腹腔甚至暴露于体表，这是由于皮下隧道太浅，导管长期与体表摩擦、挤压，使皮肤坏死或合并感染，导管固定线脱落所致[8]。本组1例，经2次手术重新置管后治愈。
3.6 切口不愈合：术后拆线，头皮针孔漏脑脊液，本组有2例。预防的方法有：头皮压力泵不宜放在切口上；骨孔不应过大，少用生物胶等异物。术后拆线时间宜稍延长，拆线后，伤口继续用敷料包扎，直至伤口牢固愈合为止。
为了降低脑室-腹腔分流术术后并发症发生率，要严格手术操作规程，选择适当的分流装置，抗生素及时应用，而在出现并发症后应给予足够重视，及时准确判断和治疗，将其危害降到最低限度。
【参考文献】
[1] 李刚.腰腹腔分流术临床应用并发症与脑室腹腔分流术的比较[J].国外医学・神经病学神经外科学分册，1991，18：100.
[2] 刘策，周敬安，王君.外伤后脑积水分流手术效果影响因素分析[J].医学杂志，2004，29(9)：832~834.
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[7] 李国平，黄思庆，游潮.经皮穿刺置管椎管-腹腔分流治疗交通性脑积水的临床价值[J].华西医学，2004，19(3)：362~363.
[8] 杨树源，只达石.神经外科学.北京：人民卫生出版社，2008：1388~1389.
[收稿 2009-01-20]