常熟:大卫生下的缜密预算

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支付方式改革运行一年后，44家定点医疗机构从被动适应到主动合作，在增强控费责任和意识的同时，也初步建立起费用分担和压缩机制。

自2007年国家提出建立城镇居民基本医疗保险制度后，常熟便将其与新农合并轨运行，正式更名为居民基本（农村合作）医疗保险（下称“基本医保”），并交由卫生部门统筹管理。

而常熟的基本医保支付方式改革，则可追溯到2006年7月。它是以乡镇卫生院为重点，实施的住院按病种结算的试点项目。截至2011年12月，全市实际开展病种12个，实施病例3837例。较相同病种按项目付费病例费用平均降幅10%，其实际补偿比也相应提高了约5%。

尽管到目前为止，按病种结算已增至30种疾病，控费效果有所展现，但实行的困难和不足也慢慢凸显。

这主要表现在ICD编码使用欠规范、费用测算困难；病情变异大、病种覆盖率有限；基本医保和城镇职工基本医保两种制度不同步带来的管理上的困难。结果导致病例的实施率相对较低，控费受限。

最终，在原卫生部项目专家指导下，常熟支付方式改革方案确定为门诊实施总额预付，住院实施按床日付费和按病种付费的混合付费方式制度。

门诊：总额预付

常熟基本医保的经办机构对全市定点医疗机构按一定的付费标准计算付费总额，并实行按月考核。其流程包括确定基金总量，并从中提取风险基金和适度的调节基金，再根据门诊和住院基金的分配比例，确定门诊统筹基金；在确定门诊付费总额预算环节，需计算普通门诊补偿和特殊病种大额门诊补偿基金占比，以及普通门诊实时补偿和事后审核补偿基金占比，由此得出普通门诊实时补偿基金额度。

历年来，由于基金在不同级别医疗机构的流向比例不同，因此，需确定二级及以上及民营医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室等不同级别医疗机构年度门诊统筹付费额度。再根据各定点服务机构服务范围内参保人员基数，以及前3年门诊就诊人次数均值，并考虑一定的增长系数及当年参保情况，最终确定了2012年常熟各定点服务机构和全市预计门诊就诊人次。

例如，2012年常熟门诊付费总额预算为4131.80万元（见图），预测门诊269.56万人次，根据不同级别医疗机构基金预算额和预测门诊人次，确定了本市市级医院、镇卫生院和村卫生室每一门诊基金支付额为14元、19元和14元，在此基础上根据预测门诊人次，确定本市各定点服务机构2012年门诊总额包干资金。

对于乡镇卫生院辖区内的村卫生室（社区卫生服务站）门诊总额预付包干资金，则以镇卫生院为核算单位，由镇卫生院负责，统一管理，包干使用。

最后，市农村合作医疗管理中心每月按包干资金的90%比例进行预付，其余10%按考核结果兑付，年终进行总决算，并实行结余留用，超支不补的原则。但考虑到可能会出现一些突发疫情，因此会有适度的调整。

住院：按床日付费

根据病情严重程度和治疗进展情况，常熟对疾病进行分类和分段，并在严格测算的基础上，制定了各级（类）医院、各类疾病和各时间段的每床日付费标准，患者出院后按实际发生费用和规定补偿比与医疗机构结算，而经办机构则以实际住院天数的规定付费标准和实际补偿比，与医疗机构进行结算。

同时，由于不同疾病的诊疗特征和病程发展不同，常熟还将住院疾病分为手术患者、急危重症患者、儿科患者、非急危重症患者四类。其中手术患者根据不同时期床日费用情况，按照术前（待术期）、术中和术后进行分段；急危重症患者，根据原卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》标准，将其住院过程分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理阶段；而儿科患者和非急危重症患者，则根据调查和数据分析得出的不同时间段床日费用情况，将二者均按照住院l～2天、3～6天、7～9天和10天以上分为4段，其中非急危重症患者还包括20天以上的第5段。

由于各医疗机构间存在差异，常熟还将44家定点服务机构按照医疗服务能力、费用水平，并结合其医院等级管理等基本情况分成12类别。其中，卫生院3类；本市二级及以上医院5类；民营医疗机构4类。

如此归类后，按照医疗机构近三年各类疾病各时间段日均费用均值，常熟最终确定了各类医院各类疾病各时间段每一床日付费标准。

最后，市级经办机构按月对各定点服务机构住院费用进行审核，住院患者实际医疗费用在规定的住院按床日付费额度以内的，按95%比例拨付；实际医疗费用高于规定的住院按床日付费额度的，按90%比例拨付。

下一步：细化指标

常熟的支付方式改革运行了一年，基本实现了医疗机构和住院病种的两个全覆盖。其中，44家定点医疗机构从被动适应到主动合作，在增强了控费责任和意识的同时，也初步建立起费用分担和压缩机制。这主要表现在两个方面。

首先，医疗费用得到较好的控制。在稳步提高保障水平的前提下，患者的就医流向更趋合理化。在周边如此之多的大型综合医院围绕下，常熟市外转诊率只有3.1%。除严格控制市外转诊外，市内门诊患者留在村镇医疗机构的比例也高达81%，二级以上和乡镇医疗机构的住院比例分别为45%和51%。可以说，常熟已经较好地完成了综合医改提出的将90%的患者留在基层的预期目标。

其次，居民基本医疗保险的经办管理能力得到提高。实际上，支付方式改革对医保制度本身是一个重大的调整。特别是与医疗机构进行谈判，和与大型医院的对接上，无疑提高了医保经办机构的能力。

当然，经过一年的运行，常熟在取得初步成效的同时，也凸现出一些问题。

其中包括医疗机构和广大医务人员对支付方式改革重要性和相关政策的认识水平，亟需进一步提高；各个定点服务机构控制医疗费用不合理增长的工作还待平衡；监督考核机制不够健全；以及随着医改进一步深入，公立医院药品零差率逐步实施。这样一来，医疗机构费用结构就会发生改变，其对支付方式改革特别是费用测算和效果评估，产生了不确定性。

针对存在的问题，常熟将对今后改革的重点环节进一步完善，细化评价指标，做好运行情况的评估。与此同时，支付方式改革也应融合在医改整体部署中综合推进，并建立对医疗机构的约束和长效的激励机制。而这些的重点则是去除过度医疗制度的诱因，促进医疗机构和医务人员的服务行为更为规范化。