我院MRSA、MRCNS及产ESBLs酶肠杆科菌检出率变迁
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【摘要】 目的 了解本院耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（mrsa）、耐甲氧西林的凝固酶阴性的葡萄球菌（mrcns）及产超广谱β-内酰胺酶（esbls）的产酸克雷伯菌、大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌检出情况的变化， 为合理应用抗菌药物提供依据。方法 统计分析MRSA菌、MRCNS菌及产酸克雷伯菌、大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌中产ESBLs酶的菌株。结果 2013年MRSA检出率与2012年检出率相比明显下降， 差异有统计学意义（P0.05）。结论 根据病原菌分布及特殊病原菌的情况， 协助临床医师参考病原菌分布、药敏情况等制定个体化治疗方案， 控制和减少耐药细菌的产生。
【关键词】 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌；耐甲氧西林的凝固酶阴性的葡萄球菌；产超广谱β-内酰胺酶
近年来， 关于MRSA、MRCNS及ESBLs的肠杆菌的出现引起人们的广泛关注。现将本院2012、2013年以上病原菌分布及耐药性的变迁报告如下。
1 资料与方法
1. 1 菌株来源 对2012年本院各临床科室送检的标本（包括血液、痰液、中端尿、阴道分泌物、支气管镜灌洗液、引流物、脑脊液等）11065份， 2013年本院各临床科室送检标本9990份进行细菌培养。标本送检和保存参照《全国临床检验操作规程》（第3版）。分析结果时剔除同一患者重复菌株， 非无菌部位标本（如痰液）只收集感染标本菌株。
1. 2 仪器和试剂 法国生物梅里埃公司VITEK32全自动微生物分析仪及其配套的鉴定板和药敏板， 以及头孢西丁药敏药片。
1. 3 细菌培养、鉴定及药敏检验 标本接种和培养参照《全国临床检验操作规程》（第3版）进行， 细菌的鉴定采用VITEK32微生物分析仪， 药敏试验采用VITEK32微生物分析仪配套的药敏板。
1. 4 MRSA、MRCNS的检测 采用VITEK32分析仪分析结果， 配套药敏卡鉴定为MRSA 和MRCNS的菌株再用头孢西丁药敏纸片做K-B法药敏， 以抑菌圈20 cm确定为MRSA和MRCNS。
1. 5 产ESBLs酶的肠杆菌科细菌的检测 根据本院以往细菌流行情况， 选择主要肠杆科细菌产酸克雷伯菌、大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌。统计这3类细菌的ESBLs阳性情况。ESBLs酶阳性判断标准：采用CLSI推荐的表型筛选试验和验证试验进行。
1. 6 质控细菌 金黄色葡萄球菌ATCC25923， ATCC43300；表皮葡萄球菌ATCC12228；大肠埃希菌ATCC25922， ATCC 35218；肺炎克雷伯菌ATCC700603.均购自卫生部临床检验中心。
1. 7 统计学方法 收集2012年和2013年凝固酶阳性葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、产酸克雷伯菌、大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌株数， 统计MRSA、MRCNS、3种肠杆菌科细菌中ESBLs酶阳性菌株数、检出率。两组之间采用χ2检验， P
2 结果
2. 1 本院2012、2013年MRSA检出率比较， P0.05， 见表1， 表2。
2. 2 本院2012、2013年产酸克雷伯菌、大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌中产ESBLs酶阳性菌检出率的比较P>0.05。见表3， 表4， 表5。
3 讨论
本院2012年共分离出致病菌2431株， 2013年共分离出2252株。主要致病菌2年内变化不大， 多见克雷伯菌属、埃希氏菌属、假单胞菌属、葡萄球菌属、念珠菌属。中段尿中检出多见大肠埃希菌、阴道分泌物多见表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌；痰液分泌物培养多见肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌；血液培养多见大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌；分泌物培养多见金黄色葡萄球菌。
1961年Jevons在英国首次发现MRSA， 70年代末MRSA急剧增多遍及全球， 耐药范围日益扩大， 耐药程度也日益严重。80年代后期已成为全球性的病原微生物， 居医院感染病原菌的首位[1]。MRSA的耐药机制很复杂， 主要包括染色体介导的固有耐药和通过质粒转移获得的耐药、基因表达调控有关的耐药和主动外排系统等。mecA基因是MRSA特有的耐药基因， 在细菌耐药性中起决定性作用[2]。其他与MRSA 产生的基因还包括vanA基因， 该基因在金黄色葡萄球菌对万古霉素的耐药起重要作用[3]。由表1可以看出本院MRSA检出情况2013年较2012年相比明显下降， 可能与本院抗菌药物专项治理活动开展有关。
凝固酶阴性的葡萄球菌（CNS）多为非致病菌， 当人体免疫力下降或CNS迁移到非正常寄居部位就会产生感染， 成为人体常见的条件致病菌[4]。医疗侵袭性操作及呼吸机使用的因素使CNS成为引发院内感染的常见菌之一。医务人员带菌率可高达70%以上， 是医院内交叉感染的的重要来源[5]。由表2可以看出本院MRCNS近2年来检出率高达50%以上， 开展抗菌药物专项治理活动以来， MRCNS检出率并没有明显下降。MRCNS所携带的mecA 基因还能传给敏感的金黄色葡萄球菌， 导致MRSA的流行。因此， 高MRCNS的检出率应引起广泛关注。
1983年首先发现产ESBLs的肺炎克雷伯菌和沙雷菌属， 此后世界各地均发现产ESBLs细菌， 各地的检出率差别较大。ESBLs由质粒介导， 易在同种属甚至不同种属细菌间传递造成爆发流行， 产ESBLs细菌对青霉素类、头孢菌素类和氨曲南的耐药率均较高， 酶抑制剂能显著提高β-内酰胺类抗菌药物对产ESBLs细菌的敏感率， 所以β-内酰胺类抗菌药物和酶抑制剂合剂是治疗产ESBLs细菌的有效药物[6]。但药敏结果中发现相当一部分ESBLs阳性菌对β-内酰胺类抗菌药物和酶抑制剂合剂耐药， 考虑其原因可能为长期应用酶抑制剂治疗使细菌对酶抑制剂敏感型下降或细菌高产 AmpC酶所致。由表3、表4、表5中可以看出近2年来本院ESBLs阳性菌检出率变化不大。大肠埃希氏菌中ESBLs阳性菌株率较高。因此在治疗此类细菌感染时应更加合理选择抗菌药物。药敏结果中还发现产ESBLs菌不仅对头孢菌素类和青霉素类有较高耐药率， 对氨基糖苷类、磺胺类、喹诺酮类也有较高耐药率。考虑 ESBLs质粒上可能同时携带对氨基糖苷类、磺胺类和喹诺酮类抗菌药物的耐药基因有关。
定期统计分析病原菌分布及特殊病原菌的情况， 使临床医师能够根据病原菌分布、药敏情况等制定个体化治疗方案， 避免抗菌药物滥用， 控制和减少超级耐药的产生。
参考文献
[1] 杨长顺， 刘文恩. MRSA耐药机制与分子生物学检测方法研究新进展. 中华医院感染学杂志， 2007， 17（3）：356-358.
[2] Lee JH. Occurrence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains from cattle and chicken， and analyses of their mecA， mecR 1 and mecI genes. Vet Microbiol， 2005（17）：1-5.
[3] Clark N C， Weigel LM ， Patel JB， et al. Comparison of Tn 1546 -like elements in vancomycin - resistant Staphylococcus aureus isolates from Michigan and Pennsylvania. Antimicrob Agens Chemother ， 2005， 49（1）：470-472.
[4] 孙秋林， 李家斌， 李慧. 2004年葡萄球属对12种抗菌药物的耐药性. 中华医院感染学杂志， 2006， 16（10）：1164-1165.
[5] 刘蓬蓬. 新生儿败血症耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌的检测. 青岛大学医学院学报， 2001， 37（4）：327-328.
[6] 张晓兵， 府伟灵， 廖扬， 等. 临床产ESBLs细菌的耐药特征和基因分型研究. 中华医院感染学杂志， 2005， 15（4）：386-389.
[收稿日期：2014-05-30]