腭咽环扎术在双侧腭裂患者中的应用

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摘要：目的 研制环扎子用于腭咽环扎术，解决咽腔缩窄程度难以量化的问题。方法 根据各年龄组正常咽腔大小，制作五种不同型号的环扎子，用于手术中，使腭咽部环扎松紧度得到量化。结果 临床应用于腭裂患者131例，经过一年到十年的回访，术后语音全部得到明显改善或完全恢复。结论 此方法可使患者术后咽腔恢复至正常大小，腭咽闭合功能恢复正常，是腭裂修补较为理想的整复方法之一。

关键词：腭裂；腭咽环扎术；环扎子

腭裂是口腔颌面部常见的先天性畸形，腭裂患者往往存在严生的功能障碍，手术修补裂隙，重建口颌系统功能是治疗腭裂的主要手段。腭裂修复手术的术式有很多种，但现在尚没有一种方法能够完全满意的恢复腭咽闭合功能[1]，对此许多学者提出了自已的看法。1981年孙涌泉提出了腭咽环扎术[2]，通过腭咽环扎使咽腔缩窄并延长软腭，患者术后腭咽闭合功能显著改善，语音效果明显提高。当然这一术式也存在一些问题，如环扎线埋置于咽部组织中无法在术后拆除而成为异物，采用双蒂瓣被动后推效果不够理想等。许多学者针对这些问题做了大量工作，使孙氏腭咽环扎术不断得以完善[3-5]。目前孙氏腭咽环扎术对于环扎时腭咽部的松紧度在不同年龄组患者如佑量化的问题仍未能很好的解决，结扎过紧使咽腔过小影响呼吸，结扎过松则咽腔过大又达不到良好的腭咽闭合功能效果。困此解决这一问题也是进一步提高孙氏腭咽环扎术效果的关键。为此我们针对不同年龄组患者，研制出相应的不同大小的环扎子将其应用于腭咽环扎术，使环扎后的咽腔大小得到相对合理的量化，以期达到提高腭咽闭合功能的效果。

1 材料和方法

1.1 临床资料

自1992年5月至2007年12月间，共治疗的腭裂病例131例，其中男88例，女43例，最小年龄2.5岁，最大年龄23岁。其中软腭裂18列，单侧不完全腭裂10例，双侧不完全腭裂7例，单侧完全腭裂70例，双侧完全腭裂20例，双侧混合性腭裂6例，全部腭裂患者均采用后推环扎子量化后环扎打结。

1.2 手术器械

腭裂手术常规器械及仿孙涌泉自制环扎针，本课题组研制的环扎子1-5个型号，直径分别为9mm、10mm、11mm、12mm及13mm。

1.3 环扎子的制作原理及方法

不同年龄组腭裂患者进行腭裂手术时要达到功能良好的腭咽闭合及相应的腭咽通道大小，即进行环扎时的松紧度，既往无量化数据可考。如何设计制作环扎子使腭咽环扎时的松紧度得到合理量化，本课题组进行了探险索。我们参考了全麻气管插管的型号大小及其原理，即以每3岁作为一个年龄段采用一个型号，每型号的内径相差0.5mm，最小为4.5mm，最大为8-9mm（16岁以上）[6]，可以保证通气的正常生理要求。但腭咽通道与气管通道从生理及解剖方面的特点不尽相同，气管是喉下部呼吸时的唯一通道，管腔由气管软骨环支撑可保证正常情况下呼吸畅通；腭咽部是喉上部的呼吸通道，周围由腭咽部周围肌群组成，对发音及吞咽可进行调节并可通过口腔通道代偿，必要时可达到完全闭合的状态。环扎时要求腭咽通道不能过紧，过紧会影响呼吸，同时又不能过松，过松达不到腭咽闭合要求。我们参考气管插管导管的设计原理，以气管导管最大型号的内径作为环扎子最小型号的外径（9mm）。按前述分组方法，共分五组设计制作五个型号的环扎子，由最小号环扎子计算参数：

Z=最小年龄组环扎子外径×各组年龄跨度-各年龄段平均年龄，既Z=9×3-4=23。

各组环扎子外径=（平均年龄+Z）/年龄跨度

五组不同年龄段型号环扎子外径计算如下：

1号（3-5岁）外径：（4+23）/3=9mm

2号（6-8岁）外径：（7+23）/3=10mm

3号（9-11岁）外径：（10+23）/3=11mm

4号（12-14岁）外径：（13+23）/3=12mm

5号（15-17岁）外径：（16+23）/3=13mm

不足3岁的患者按3-5岁年龄组，大于17岁则按15-17岁组选用环扎子。

1.4 手术方法

患者采用全身麻醉，常规行两瓣后推腭裂修复术，术中缝合鼻腔粘膜后放环扎子（按不同年龄组选择相应的型号），按腭咽环扣外科活结环扎法打结结扎，后取出环扎子。一月后按序列治疗原则开始语音训练[7-8]，全部病例进行术前术中及术后照像或录像随访。

2 结果

应用后推咽环扎子131例腭裂患者全部创口I期愈合，没有发生感染及复裂等并发症。

应用环扎子于后推腭咽环扣外科活结环扎术131例中，有一例因误选了小一型号的环扎子，造成环扎过紧，麻醉复苏时拔管后呼吸窘迫，立即拆除环扎线后呼吸正常，其余130例麻醉复苏时拔管顺利。术后拆除环扎线前有1例睡眠时有打鼾现象，拆除环扎线后打鼾现象消失。

全部病例术后均有语音显著改善或完全恢复正常。部分病例三个月至10年随访，通过录像显示语音完全恢复正常，亦有大龄患者十八岁后进行腭咽环扣外科活结环扎后推术后语音完全恢复正常者。

3 结论

（1）应用环扎子于腭咽环扎术，使腭咽环扎时松紧度得到合理量化，较用指尖感知环扎松紧度容易掌握和推广应用。

（2）应用后推术较双蒂瓣术后推效果好。

（3）应用腭咽环扣外科活结环扎术后20天前后可拆除扎线（避免异物反应），较孙涌泉经典丝线环扎打死结，环扎线无法拆除，长期埋置于腭咽周组织中效果好。

（4）应用腭咽环扣外科活结环扎术较用生物制品（有组织反应）及取阔筋条代替环扎线（增加患者新的创伤）效果好。

从以上四方面分析，环扎子的研制及应用于腭裂后推腭咽环扣外科活结环扎术效果最佳。该法既保留了孙氏腭咽环扎术的全部优点，合理量化了环扎时腭咽部的松紧程度，增加了后推的效果，又避免了取阔筋膜给患者增加新的创伤，以及避免生物制品埋置于组织内可能出现的组织反应。

参考文献

[1] 宋儒耀，柳春明.唇裂与腭裂的修复[M].第四版.北京：人民卫生出版社，2003；序止页.

[2] 孙涌泉等.改良腭裂手术方法―腭咽环扎法[J].口腔医学，1982，2（2）：60-止页.

[3] 刘家琛等.应用纤维带移植恢复腭咽功能[J].北京国际唇腭裂会议资料汇编（内部刊物），1988：34-止页.

[4] 孙树征等.用阔筋膜条行腭咽环扎术的临床观察[J].山东省首届唇裂学术交流会议论文汇编（内部刊物），1994：4-止页.

[5] 罗国钦，韩建国等.腭裂的临床分类及整复方法改进[J].华西口腔医学（增刊）12卷169-止页.

[6] 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社.1992：480-止页.

[7] 王光和.唇腭裂的序列治疗[M].北京：人民卫生出版社，1995：307-305.

[8] 宋儒耀，柳春明.唇裂与腭裂的修复[M]第四版.北京：人民卫生出版社.2003：460-471.