骨科外伤普通X线平片常漏诊的原因及对策
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【中图分类号】R816 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）12-0118-01
【摘要】目的：分析骨外伤普通X线平片漏诊的原因，探讨减少X线平片漏诊的对策。方法：2003年3月至2013年3月，本研究收集骨外伤726例，在临床诊断中普通X线平片共漏诊19例，回顾分析漏诊的原因。结果：726例骨外伤普通X线平片共漏诊19例，漏诊率为2.62%，19例漏诊患者中肋骨骨折10例（52.6%），四肢骨折8例（42.1%），头颅骨折1例（5.3%）。结论：对于骨外伤患者普通X线平片漏诊主要是由照射部位、X线检查自身弊端、患者不配合、医院环境嘈杂等原因造成的，因而在进行X线诊断时要多与患者进行沟通，仔细观察患者的症状，对可疑骨折患者进行CT等其它诊断手段进行确诊，以提高患者的诊断率。
对骨科外伤进行诊断通常先通过照射普通X线平片，但是由于照射的部位、条件及方法等因素，常常会存在漏诊的情况，耽误患者的最佳治疗时间，影响患者的治疗和预后，并引发医疗纠纷，对患者、医生及医院造成不必要的损失。本研究收集2003年3月至2013年3月，10年间在荆州市中心医院骨外伤普通X线片漏诊的19例骨外伤，分析漏诊原因，并提出减少普通X线漏诊的对策。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2003年3月至2013年3月，我们共收集骨科外伤患者726例，其中男患者487例，女患者239例，年龄最小的患者3岁，年龄最大的患者86岁，726例患者中702例为伤后12h内立即进行X线平片检查，24例为伤后7d进行X线平片检查，并且在伤后2个月内进行复查。
1.2 确诊方法
初诊均使用岛津XUD150L-F 500mA高频X线机摄片，采用柯达8900CR数字扫描成像。通过复诊收集到19例漏诊的患者，其中复诊最短时间为1天，最长时间为34天。
1.3 典型病例分析
例1，男性，76岁。车祸后1小时。初诊双下肢X线平片提示“右侧股骨干骨折”，在适当固定股骨干后，患者病情稳定，但出现关节或膝关节活动受限或障碍。复查X线片显示髋关节和膝关节有合并性损伤。
例2 女性，42岁。右足扭伤3小时。初诊右足正位片X平片提示“急性软组织挫，未见明显骨折”。2周后，仍行走不利。复查右足正、侧位片，可见右第五趾第一节趾骨近端内侧可见一小三角形骨碎片游离，相应部位骨质缺损，影像学诊断“右第五趾骨第一节趾骨近端骨折”。
例3 男性，3O岁。骑电动车是跌倒，前臂着地45分钟。初诊X线平片提示“左尺骨上、中段交界处骨折”。1天以后复诊“左尺骨上、中段交界处骨折合并桡骨颈骨折”。
2 结果
726例骨外伤普通X线平片共漏诊19例，漏诊率为2.62%，19例漏诊患者中肋骨骨折10例（52.6%），四肢骨折8例（42.1%），头颅骨折1例（5.3%）。
3讨论
3.1 骨科外伤普通X线平片漏诊的原因
3.1.1对一些特殊部位的漏拍
对一些骨科外伤的特殊部位往往会存在漏拍的情况，例如对胸部的膈下肋骨骨折[1]，对锁骨骨折漏拍肩部锁骨、踝部骨折漏拍跖骨骨折、股骨干骨折漏拍髋关节和膝关节等（如例1）。
3.1.2 X线平片照射存在的弊端
X线平片在进行照射时由于它本身存在弊端，它是将X线投照在各种结构的重叠投影，这就会在一定程度上造成几何失真，特别是对于身体上的一些特殊的骨骼结构或不规则骨骼的复杂区域等如果出现骨折的情况，X线平片上又显示不出骨折线[2]。因此，单纯依靠X线平片而不结合CT检查进行诊断，会造成医生对患者的漏诊（如例2）。
3.1.3 患者配合不佳
患者对X线平片的拍片过程是否配合也会影响医生对患者的诊断，例如一些较为严重的患者、智障的患者及小儿患者等在进行拍片时对医生的要求不配合，从而导致了对一些特殊复杂部位的漏拍[3]。
3.1.4 医生工作责任心不强或业务能不强导致漏诊
有些医生由于自身的素质不高，同时也没有高度的责任感，这就导致了在对患者进行检查时存在不耐烦的心理，特别是对一些重症患者和智障患者在拍片时的配合，都会导致医生对患者出现漏诊的情况。还有些医生由于自身的业务能力不强。对一些特殊部位的骨折（尤其是关节），部分骨科医生如果没有清晰的概念，不能做到准确诊断（如例3）。还有的医生只注重看片子，忽略患者的病史、临床表现以及查体结构，也会导致漏诊。
3.1.5 医院环境嘈杂
环境也是导致骨外伤普通X线平片造成漏诊的重要因素，众所周知，医生在对患者进行诊断时往往受到外界环境的干扰比较大，如果外界环境不安静，有很多闲杂人等在吵杂，再加上一些患者对医生进行催讨，这就会使医生对患者的病情产生漏诊。
3.2提高X线平片对骨科外伤检出率的有效措施
3.2.1 结合其它诊治手段减少漏诊率
X线平片在对一些特殊复杂的骨折部位进行诊断时存在弊端，单纯以X线平片进行骨科外伤诊断的相关数据研究表明，这种漏诊的假阳性为58.7%。因此，要将X线平片和CT检查相结合，将特殊复杂部位的拍摄与多透视点片相结合，从而减少对骨科外伤的漏诊[4，5]。
3.2.2 医生要提高自身的素质减少漏诊
第一，医生要有高度的责任心，在针对一些情况比较特殊的患者时一定要耐心细致不能表现出不耐烦，在对患者进行了到位的体检时，一定要细致地耐心的引导患者摆出精准的配合拍片[6]。
第二，骨科医生对专业素质能力的要求较高，要想尽量避免对患者出现漏诊，必须有高资历、高能力、细心的骨科医生对一些复杂的病情进行把关，并通过研讨会的方式进行病情商讨。同时作为骨科医生必须不断的加强自身的业务知识学习，对一些典型的病例进行集中学习，并要注重对专业知识的积累和学习。
第三，骨科医生要定期会诊，对一些复杂的骨科外伤病情进行集体阅片，从而排除由于个别医生的个人因素造成的漏诊。
3.2.3 紧密结合临床，综合分析
骨外伤的诊断必须要做到把临床、病例和X线紧密结合起来，得出最终诊断结论。追问患者的病史、询问和观察患者临床表现，采取合理的查体手法，对骨外伤的诊断都非常重要。
3.2.4 医院要制定合理的政策
由于医生的工作量很大，通常情况下还必须值夜班，这就直接导致了医生由于休息不足而工作状态不好，在这样的状态下工作，医生往往会忽视一些诊断细节，造成漏诊误诊，因此医院必须制定科学合理的政策保证医生的工作精力和工作热情。
3.2.5 提供良好的医院环境
医院环境的好坏与否无论是对患者还是医生都十分重要，良好的医院环境有利于患者的安心静养，同时也利于医生在安静的环境对患者进行细心准确的诊断，因此医院必须采取有效措施保障提供一个良好的医院环境，具体可以通过在一些拍片室避免无关人员的来回进出及室内的环境安静等。
3.2.6及时对患者进行随访
有些患者属于隐形骨折，在检查的当时并没有进行显现，但是在随后对患者进行复检时就能够很明显的发现，如果骨科医生能够在随访中及时的发现病情，就不会导致骨折端的移位，通常的随访时间一般为7-14天。
综上所述，医生对骨科外伤进行的诊断直接关系到患者的病情，如果医生对患者不能进行准确的诊断势必会造成医疗纠纷。对于骨外伤患者普通X线平片漏诊主要是由照射部位、X线检查自身弊端、患者不配合、医院环境嘈杂等原因造成的，因而在进行X线诊断时要多与患者进行沟通，仔细观察患者的症状，对可疑骨折患者进行CT等其它诊断手段进行确诊，以提高患者的诊断率，此外，还要为患者提供良好的就医环境，制定良好的政策，及时对患者进行随访。
参考文献
[1]吴茂铸，林革.外伤性肋骨骨折X线漏诊原因分析和对策[J].中医正骨，2007，9（3）：15-16
[2]马玉富.骨关节外伤的X线误诊或漏诊原因分析及其对策[J].实用医技杂志，2003，10（7）：701-702
[3]陈绍德.骨科外伤平片易漏的部位、成因及对策[J].中国误诊学杂志，2010（3）：584-585
[4]王志纯，张德昌，马贵，等.肋骨骨折首次X线平片检查[J].中国临床医学影像杂志，2002（10）：277-277
[5]陈浩.CT及X线平片在胸部外伤诊断中的价值探讨[J].中国保健营养，2013（2）：65-66
[6]王洪涛.肋骨骨折X线平片的漏诊原因分析[J].当代医学，2012（1）：100-101