胰头肿块型胰腺炎治疗策略的选择及预后分析

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[摘要] 目的 探讨胰头肿块型胰腺炎患者治疗策略的选择及预后。 方法 回顾性分析我科2001年1月～2011年12月收治的胰头肿块型胰腺炎患者的临床资料，并对患者治疗策略的选择及预后情况进行总结。 结果 共纳入50例胰头肿块型胰腺炎患者，其中76%（38/50）的胰头肿块为实质性，24%（12/50）为囊性肿块。在38例胰头实质性肿块患者中，有26例行手术治疗，12例行非手术治疗，在手术治疗的26例患者中，12例行胰十二指肠切除术，7例行保留十二指肠的胰头次全切除术，4例行胆管空肠Y型吻合，3例行胰管空肠Y型吻合。在12例囊性肿块患者中，有8例患者行手术治疗，其中假性囊肿外引流术3例，空肠囊肿吻合术3例，囊肿局部切除术2例。胰头实质性肿块患者术后病理确诊为慢性胰腺炎仅5例（26.3%，5/19），胰腺癌9例（47.4%，9/19），黏液状状腺瘤3例（15.8%，3/19），神经内分泌肿瘤和胰腺不典型增生各1例（5.3%，1/19）。未接受手术治疗的12例胰头实质性肿块患者中，有7例（58.3%）发生肝转移临床诊断为胰腺癌。接受手术治疗的26例胰头实质性肿块患者中，3例患者术后出现胆瘘，1例术后出现胰瘘，2例术后出现胃瘫；9例病理确诊为胰腺癌的患者在随访过程中有2例（22.2%）发生肝转移。对于胰头实质性肿块患者，手术治疗和非手术治疗患者的5年存活率差异有统计学意义（92.3% vs 41.7%，P < 0.05）。 结论 对胰头实质肿块型胰腺炎患者，应适当放宽手术指证以提高患者预后，提倡以手术切除胰头肿块为宜。

[关键词] 胰头肿块；慢性胰腺炎；胰腺癌；治疗策略；预后

[中图分类号] R576 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）01（a）-0158-03

[Key words] Pancreatic head mass； Chronic pancreatitis； Pancreatic cancer； Therapeutic strategies； Prognosis胰头肿块型胰腺炎是慢性胰腺炎的一种特殊类型，多呈隐匿发病。患者胰腺炎症迁延不愈易引起胰腺实质萎缩、纤维组织和导管上皮增生，形成局限性肿块，常导致胆总管下段和（或）胰管狭窄和梗阻[1]。由于胰头肿块型胰腺炎临床表现与胰头癌相似，准确鉴别二者相对较为困难，加之该病属于癌前期病变，故目前国内外学者多主张进行手术治疗[2-5]。由于术者较难把握手术指征，而患者主观上难以接受可能误诊而行胰十二指肠切除术[6]。考虑到炎症和肿瘤的预后存在极大差异，且选择合理的手术方式对患者预后十分重要[7]，因此，如何在术前、术中作出正确诊断并制定合理的治疗策略，值得深入探索。本研究回顾性分析了2001年1月～2011年12月笔者所在医院收治的50例胰头肿块型胰腺炎患者资料，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

以本院2001年1月～2011年12月，因胰头肿块型胰腺炎住院治疗的患者为候选对象。胰头肿块型胰腺炎的诊断主要依靠腹部彩超和（或）CT等影像学检查，同时结合患者临床表现和肿瘤标志物等检测进行综合判断。纳入标准：①影像学检查发现胰头部肿块，不能排除胰腺癌可能；②伴有胆总管和（或）胰管扩张；③腹腔无明显肿大淋巴结，无腹水及其他脏器转移。排除标准：①伴有其他脏器转移灶；②手术治疗前已确诊为胰腺癌。本研究共纳入患者50例，其中男34例，女16例；年龄25～75岁，平均（54.5 ± 5.8）岁；病程3个月～4年，平均（1.3±0.6）年。

1.2 研究设计

本研究为回顾性研究，旨在探讨胰头肿块型胰腺炎患者手术治疗方案的选择及预后情况。所有患者均在我院肝胆胰外科接受治疗和随访。患者治疗前及开始治疗后的各项临床数据均被收集（包括年龄、性别等人口学信息，术前各项辅助检测结果、手术治疗的方式以及出院后的随访情况等）。根据胰头肿块性质的不同，将胰头肿块型胰腺炎患者分成胰头实质性肿块组和胰头囊性肿块组。在本研究中，胰头实质性肿块患者根据治疗方式的不同，又分为手术治疗组和非手术治疗组。

1.3 辅助检测

患者术前均进行血/尿淀粉酶、外周血生化、空腹血糖、血清糖链抗原（CA199）和血清癌胚抗原（CEA）检测，上述所有检测均在我院检验科完成。腹部彩超检查由我院超声医学中心完成，胰头肿块型胰腺炎的主要图像特征为胰头局部增大或边界不清楚、轮廓不整的肿块， 呈均匀性低回声区或与邻近胰腺组织回声相似， 胰体尾体积形态可以正常或胰管不规则扩张。腹部CT检测由我院放射科完成，胰头肿块型胰腺炎的CT表现为胰头体积增大或呈结节状改变，伴胰管或胆管扩张。

1.4 手术治疗的选择

胰头实质性肿块和囊性肿块的手术治疗方式存在差异。在本研究中，胰头实质性肿块患者主要选择胰十二指肠切除术、保留十二指肠的胰头次全切除术、胆管空肠Y型吻合或胰管空肠Y型吻合等；胰头囊性肿块患者主要选择假性囊肿外引流术、空肠囊肿吻合术或囊肿局部切除术等。手术中切下的组织标本常规送病理检查。

1.5 统计学方法

应用SPSS 13.0软件包进行统计学处理，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验或Fisher精确概率法。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

在本研究中，所有患者均有上腹隐痛闷胀等不适，其中38%（19/50）伴体重减轻，34%（17/50）伴贫血，其他如脂肪泻（22%，11/50）和糖尿病（18%，9/50）也可见于部分患者，极少数患者伴有上消化道梗阻（8%，4/50）的表现。

2.2 辅助检测结果

本组所有患者术前血、尿淀粉酶检测值均在正常范围；92%（46/50）的患者血清总胆红素出现异常，以直接胆红素增高为主；68%（34/50）的患者出现CA199异常，32%（16/50）的患者出现CEA异常，其中术后病理证实为胰头癌的患者CA199升高更为显著。

本组患者中，94%（47/50）腹部彩超提示胰头局部增大或边界不清楚、轮廓不整的肿块。上腹部腹部CT检测提示所有患者均有不同程度的胰腺形态改变，其中12 例（24%）为囊性肿块，38例（76%）为实质性肿块。

2.3 治疗策略选择情况

在38例胰头实质性肿块患者中，有26例（68.4%）患者接受手术治疗，12例（31.6%）接受非手术治疗；在接受手术治疗的26例胰头实质性肿块患者中，12例（46.2%，12/26）行胰十二指肠切除术，7例（26.9%，7/26）行保留十二指肠的胰头次全切除术，4例（15.4%，4/26）行胆管空肠Y型吻合，3例（11.5%，3/26）行胰管空肠Y型吻合。在12例囊性肿块患者中，有8例（66.7%，8/12）患者行手术治疗，其中3例（37.5%，3/8）行假性囊肿外引流术，3例（37.5%，3/8）行空肠囊肿吻合术， 2例（25.0%，2/8）行囊肿局部切除术。

2.4 术后病理及预后情况

胰头实质性肿块患者术后病理确诊为慢性胰腺炎仅5例（26.3%，5/19）、腺癌9例（47.4%，9/19）、黏液状状腺瘤3例（15.8%，3/19）、神经内分泌肿瘤和胰腺不典型增生各1例（5.3%，1/19）。术后所有患者腹胀、腹痛减轻或消失，黄疸消退。本组患者无围术期死亡。

接受手术治疗的26例胰头实质性肿块患者中（手术治疗组），3例（11.5%）患者术后出现胆瘘，1例（3.8%）出现胰瘘，2例（7.7%）出现术后胃瘫，上述并发症经保守治疗后均痊愈。患者术后均随访7个月～12年，平均（5.2±1.6）年。随访过程中，9例病理确诊为胰腺癌的患者中有2例（22.2%）发生肝转移，分别于术后第2年和第3年死亡，胰头实质性肿块手术治疗组5年生存率为92.3%（24/26）。

未接受手术治疗（以镇痛、胰腺内外分泌替代治疗为主）的12例胰头实质性肿块患者中（非手术治疗组），有7例（58.3%，7/12）随访发生肝转移临床诊断为胰腺癌；胰头实质性肿块非手术治疗组5年存活率仅为41.7%（5/12）。胰头实质性肿块手术治疗和非手术治疗患者的5年存活率比较差异有统计学意义（92.3% vs 41.7%，P < 0.05）。

3 讨论

胰头肿块型胰腺炎是慢性胰腺炎的一种特殊类型，其发生率约占慢性胰腺炎的1/3[8]。由于炎性包块位于胰头部，可阻塞或压迫主胰管、胆总管、十二指肠，并与门静脉、肠系膜上静脉等周围组织器官发生炎性粘连，进而引起梗阻性黄疸等临床表现。越来越多的研究表明，慢性胰腺炎是胰腺癌的癌前病变之一[9]，流行病学调查亦显示，慢性胰腺炎患者在10年内胰腺癌的累计危险性为2%，且高龄患者比年轻者危险性增高；而遗传性胰腺炎患者患胰腺癌的概率可高达40%。欧美7 个胰腺中心随访2 015 例慢性胰腺炎患者2年以上，发现16.5%的患者最终确诊为胰腺癌，证实部分病例继发于胰体的慢性炎症基础[10]。

腹部影像学在胰头肿块型胰腺炎的诊断和鉴别诊断中具有重要的应用价值。腹部B超经济实惠，为首选检查手段，其可发现直径2 cm左右的占位，对囊性或实性肿块的区分也有其优势，同时可明确有无胆总管和或主胰管扩张[11]。薄层增强CT除可显示胰腺肿块性质、大小、形态、血供以及胰腺钙化、胰管结石、胰管变化等慢性胰腺炎改变，还可显示有无区域淋巴结肿大及胰周或肝脏转移灶，对区别良恶性病变有一定价值[12]。然而上述影像学检测手段在鉴别胰头肿块的性质方面仍存在一定不足。术前和术中的穿刺活检虽然能为临床提供病理学证据，但微小胰腺癌也可隐匿于肿块型慢性胰腺炎中。尽管超声内镜引导下细针穿刺活检可提高准确率和阳性率，但由于穿刺部位和范围有很大局限性，活检可能无法发现恶性细胞，但仍不能完全排除恶性病变的可能。笔者曾收治1例胰头占位伴胆胰管扩张患者，术前经超声内镜穿刺活检2次，分别提示为炎症改变及轻、中度不典型增生状腺瘤，行胰十二指肠切除术（Whipple术）后病理证实为中分化腺癌。由此可见，胰头肿块型胰腺炎的诊断和鉴别诊断仍是临床医师面临的一个重要挑战。

治疗慢性胰腺炎的手术方式包括引流和切除两类。在Whipple术已成为常规手术的今天，加之慢性胰腺炎也可发展为胰腺癌，笔者提倡对于诊断不明的胰头肿块型慢性胰腺炎患者应积极行手术治疗。手术方式通常采用传统的Whipple术和保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）。值得注意的是，近年来开展的保留十二指肠的胰头切除术更进一步保留了脏器的功能，维护了正常的消化道结构。Falconi等[13]比较了传统的胰十二指肠切除术和保留十二指肠的胰头切除术对胰头肿块型慢性胰腺炎的治疗效果，认为两者均能有效缓解疼痛，而保留十二指肠组患者的生活质量更高。后者具有代表性的是Beger术式和Frey术式[14]，可切除胰头病灶又能对胰胆管系统行直接引流，但此类手术解剖困难，手术技巧要求高，国内外尚未广泛采用。

综上所述，胰头肿块型胰腺炎与胰头癌鉴别较为困难，CA199等肿瘤标志物敏感度亦不高[15]，而该病在漫长的过程中亦可能癌变，因此笔者认为胰头肿块型慢性胰腺炎一旦确诊，应和患者及家属进行良好沟通，并根据患者具体情况制定合适的手术治疗方案，进而改善患者的生活质量，提高生存率。

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（收稿日期：2012-08-13 本文编辑：郝明明）