微创穿刺联合尿激酶灌注术治疗高血压脑出血62例探讨

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摘要：目的 探讨微创治疗高血压脑出血的方法及临床效果。方法 对62例出血量30～80ml的高血压脑出血患者采用了微创穿刺联合尿激酶灌注术治疗。结果 ADL评定：ADLI11例；ADLII29例；ADLIII10例；ADLIV5例；ADLV7例。结论 微创穿刺联合尿激酶灌注术治疗高血压脑出血操作方便、疗效显著，值得在基层医院推广应用。

关键词：微创；穿刺；高血压脑出血

高血压脑出血是神经科常见疾病，部分危重的脑出血患者因传统的内科保守治疗恢复慢、致残率、病死率高，而外科开颅手术需要较高的技术和设备条件，且病死率与内科保守治疗大致相当，病死率为28%～48%[1]，近年来微创穿刺联合尿激酶灌注术治疗高血压脑出血，受到了神经内科医生的重视，逐渐得到推广[2]，我科采用的微创穿刺联合尿激酶灌注术治疗高血压脑出血，取得较好的疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2006年7月～2012年12月62例出血量30～80ml的高血压脑出血患者，所有入选病例均符合第四届全国脑血管病会议修订的高血压脑出血诊断标准[3]，其中男40例，女22例，年龄38～75岁，平均62.3岁，均有高血压病史，发病距手术时间3～48h，入院时按Glasgow意识状态分级；15～12分13例，12～9分41例，9～6分6例，6～3分2例。出血部位：基底节区53例，丘脑4例，皮层下5例，其中破入脑室17例。排除标准：有血小板减少、血友病等出血倾向者；患者出血为外伤或动脉瘤破裂所致者；对于年龄较小且无高血压病，不能排除动脉瘤又无脑外科支持者；脑干出血者；小脑出血者，由于枕部颅骨较厚，且进针方向不易掌握，并易损伤静脉窦。

1.2方法 手术患者以出血量最多层面的血肿中心为靶点，出血量较大者可采用双靶点，确定穿刺点，应用北京万特福公司生产的YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针，在低速手电钻的驱动下钻透头皮及颅骨，然后拔出钻头，插入钝头塑料针芯，缓缓推进入血肿中心，成功后退出针芯，用盖帽封死，侧孔接引流管，缓缓抽吸血肿。首次清除量不应超过40%～70%，否则可能因血肿显著缩小，血管失去周围支撑而破裂出血[4]，笔者在术中抽吸量达出血量20%～40%时，改用生理盐水等量冲洗，以生理盐水填充失去的血肿空间，既可防止减压太快致再出血，又可稀释引流，以利血肿外排，效果较好，抽吸量过大、过猛，太大的负压是引起血管直接损伤的原因之一，抽吸时应以5ml注射器为宜，且一次抽吸负压应小于1ml[5]。血肿清除后缓慢插入针形血肿粉碎器，进行冲洗。注入生理盐水2ml+尿激酶2万单位，闭管2～4 h后开放引流，根据情况，冲洗1～2次/d，直至CT检查血肿大部分清除后拔除穿刺针。留针时间 应根据抽吸、冲洗情况及引流量不断复查CT，及时了解残留血肿部位、体积及穿刺针位置等具体时间应灵活掌握，在实践中不断总结经验。留针时间一般不超过10d，本组均在血肿清除术后7d内拔针，以免留针时间过长，致颅内感染。对于脑室出血，要适当延长留针时间，根据情况分期拔针，拔除最后一根针前应夹闭引流管24h以上，观察无颅内压增高情况后才能拔针。

1.3疗效判断标准[6] 按ADL分级：ADLI：完全恢复日常生活；ADLII：部分恢复或可独立生活；ADLIII：需人帮助，扶拐能行走；ADLIV：卧床，保持意识清醒；ADLV：植物生存或死亡。

2 结果

术后随访3个月，ADLI11例；ADLII29例；ADLIII10例；ADLIV5例；ADLV（植物生存）2例；ADLV（死亡）5例，死亡率8%（5/62），死亡5例中，肺部感染3例，肾功能衰竭1例，家属放弃治疗1例。

3 讨论

高血压脑出血具有发病率高、致残率高、病死率高的特点，其治疗方式，多数学者认为，基底节区及脑叶出血量

我科采用的微创穿刺联合尿激酶灌注术治疗高血压脑出血，死亡率8%，疗效明显，微创穿刺联合尿激酶灌注术有如下优点：①安全有效，有利于危重患者的救治；②操作简便，不受场合设备的限制，只要有CT机的医院即可开展，适合基层医院推广使用；③对脑损伤轻微，有利于功能恢复，提高了生存质量；④穿刺冲洗液中使用了血肿液化剂，临床观察使血块很快达到溶解的效果，明显降低患者的死残率。

尽管如此，该术式仍有如下缺点：①术后再出血：原因主要与操作粗野、抽吸量过多、引流过度、术后血压控制不好、低颅压、冲洗不当等有关；另外，术前早期使用甘露醇也可能是导致再出血的原因[7]。根据本组的经验，术前尽量不使用脱水剂，以免引起颅压过低，不利于血肿抽吸且容易导致再出血，对于有明显颅内高压者可适当使用脱水剂。术后一般用量较小、时间不宜过长，保持适当颅内高压对血肿引流有利。此外血压控制也是术后再出血的重要因素，一般控制血压在140～160/80～100mmHg，血压降至过低或过快不利于脑血流灌注，甚至导致分水岭梗死，加重脑损伤[8]。一旦出现再出血，应用肾上腺素2mg加冰生理盐水250ml，取5ml反复冲洗或立止血1000U加生理盐水3ml血肿腔内注射，关闭数分钟，开放引流，一般均能止血，如再出血量大，又不易引流，则必要时行开颅手术清除血肿。②颅内积气，脑脊液漏、颅内感染等。为避免并发症，我们主张拔针后各缝1针，对于脑室穿刺引流者，因与脑脊液相通，故建议对穿刺点皮肤作梭形切口，进行缝合，以避免愈合不良。感染：采用预防办法是在术前及术后足量使用抗生素。冲洗时应注意严格无菌操作。在本组患者中，无1例发生颅内感染。

总之，微创穿刺+尿激酶灌注术治疗高血压脑出血，安全、有效、操作简便，对脑损伤轻微，有利于功能恢复，可明显降低患者的死残率，值得临床上进一步推广和应用。

参考文献：

[1]王忠诚，吴中学，赵继中，等.高血压脑出血预后的影响因素分析[J].中华神经外科杂志，1996，6（增刊）：173-1742.

[2]崔斌.颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血40例[J].安徽医学，2011，32（9）：1288-1289.

[3]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998：686-690.

[4]唐宁，李艳琴.穿刺引流术治疗高血压脑出血42例疗效分析[J].中国神经精神杂志，2001，27（4）：313-314.

[5]唐宁.关于颅内血肿微创术后再出血防治的几点体会[J].中风与神经疾病杂志，2002，19（5）：316.

[6]胡长林，吕涌涛，李志超，等.颅内血肿微创清除术规范化治疗指南[M].北京：中国协和医科大学出版社，2003：91-95.

[7]邵道良.微创治疗高血压脑出血46例临床观察[J].中国实用神经疾病杂志，2008，11（10）：858.

[8]谭守文，丛光燕，陈然，等.微创清除术治疗高血压脑出血80例疗效分析[J].安徽医学，2012，33（10）：1336-1337.