后腹腔镜肾囊肿去顶减压术40例临床分析

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摘要：目的：探讨后腹腔镜肾囊肿去顶减压术的效果及并发症。方法：回顾本院2008年1月-2011年1月采用后腹腔镜肾囊去顶减压术40例。结果：所有病例均一次手术成功切除囊肿。结论：后腹腔肾囊肿去顶减压术治疗效果好，要求术者很熟悉解剖关系，最常见的并发症是出血。

关键词：肾囊肿 腹腔镜

【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0487-02

经十年多来腹腔镜已被用于泌尿外科手术，在治疗肾囊肿方面取得了很好的疗效[1，2]。本院2008年1月-2011年1月采用后腹腔镜肾囊去顶减压术40例，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料。本组40例中男28例，女12例；年龄28-76岁，平均48岁。18例有腰部胀痛不适，镜下血尿10例，其余患者无明显症状。单侧肾囊肿32例，双侧肾囊肿8例。单发肾囊肿30例，多发肾囊肿10例。肾囊肿直径3.8-8.9cm，合并3例有高血压，合并慢性支气管炎5例。所有患者术前均经B超、IVU、肾脏CT平扫及增强等检查，确定囊肿大小、位置和数量。

1.2 手术方法。经后腹膜途径手术，全身麻醉，健侧卧位。在腋后线肋缘下切开皮肤2cm，钝性分离至腰背筋膜，在腰背筋膜下与腹膜后脂肪间用食指尖分出一腔隙，插入自制的水囊扩张器，注水300-400ml，持续3-5分钟后放出，插入10mm Trocar；注入二氧化碳压力12-15mmHg，置入光镜，直视下插入第2个5mm Trocar，位置一般选在骨客棘上缘或骨客前上棘内上方2cm交界处，置入5mm Trocar。辨清腹膜折返和腰大肌，游离腹膜后脂肪，剪开筋膜，根据囊肿部位分离显露肾脏，游离出囊肿，吸净囊液，距肾皮质0.5cm剪除囊壁，创缘用电凝止血，腹膜后常规留置引流管，检查无活动性出血后结束手术，术后标本送病理检查。

2 结果

40例手术均取得成功。手术时间25-55min，平均30min。术中出血20-100ml，平均50ml。术后12-36小时即下床活动。留置引流管、尿管于术后2-3天拔除，术后住院时间3-7天。术后随访2-12个月，未见囊肿复发。有5例病人出现术中出血，经处理后成功止血，无术中、术后大出血病例。

3 讨论

3.1 手术指征和禁忌症。一般认为体积较小，且无症状的单纯性肾囊肿毋需治疗，定期随访观察，但肾囊肿的直径≥5cm，时即有手术指征[3]。肾囊肿可压迫肾实质，造成肾功能损害，引起肾区疼痛或发生感染、出血、高血压等需治疗。后腹腔镜肾囊去顶减压术的禁忌症：①合并巨大肾肿瘤的囊肿。②心、肺功能差不能耐受手术者。③感染性肾囊肿，局部严重粘连者。④有出血倾向者。⑤有同侧肾脏手术史。

3.2 手术方式选择。肾囊肿是泌尿外科常见的疾病，传统的开放性肾囊肿去顶减压术疗效确切，但损伤大，痛苦，恢复慢；在B超肾囊肿或CT引导下肾囊肿穿刺硬化法损伤小，痛苦少，但单次囊肿穿刺成功率仅50%[4]。腹腔镜经后腹膜后镜肾囊去顶减压术具有创伤少，恢复快，疗效可靠等优点。本组40例患者手术时间短、出血少、恢复快，充分证明了腹腔镜的微创优势。

3.3 手术途径。腹腔镜肾囊肿去顶术有经腹腔和后腹腔途径。经后腹腔途径手术入路直接，不干扰腹腔内腔器，无污染腹腔的危险，减少了胃肠反应及术后腹腔感染粘连的机会[5]，不仅易于处理肾脏背侧的囊肿，也可处理肾脏腹侧囊肿。目前通常采用经后腹膜腔途径。

3.4 手术体会。后腹腔镜肾囊去顶减压术技术要求高，主要是操作空间狭小，周围脂肪多，相对缺乏解剖标志。作者认为应：①术前充分准备，根据CT及B超的结果明确肾脏及囊肿部位、大小、数量及与周围肾组织的关系。注意与肾积水、肾盂旁囊肿等疾病鉴别。②相对大的腹膜后腔是手术成功的关键，腹膜后腔的定位可借助腰大肌筋膜和前、后腹壁反折线和肾动脉搏动来进行辨认[6]。避免盲目地游离可能造成的损伤，防止发生大出血。③切除囊壁应距离肾实质约0.5cm，防止肾实质损伤发生难以控制的出血，囊壁边缘止血要彻底，囊腔内要仔细观察，看有无与集合系统相通，但不可电凝，防止损伤集合系统。④处理肾盂旁囊肿应注意鉴别囊肿和肾盂，防止误伤肾盂。挤压肾盂会变空虚，囊肿则无变化。⑤文献报道术后并发症率2%-3.5%[7]，多数研究提示最常见的并发症是血管损伤引起的出血和血肿，因此，要求术者熟悉该处解剖，避开血管，减少不必要的分离，对于血管损伤，预防胜于止血。一旦发生，用钛夹或者缝合止血比广泛电凝有效。⑥与传统开放性手术相比，腹腔镜技术仅在切口与手术入路上有所改变，手术操作过程并无大的差别，因此，前者可能出现的并发症后者均可能发生。

参考文献

[1]张旭，叶章群，宋晓东，等.腹腔镜与开放性肾囊肿去顶术的比较（附30例报告）.临产泌尿外科杂志，2001，16（5）：220-221

[2]那彦群，吴刚，郝金瑞.泌尿外科腹腔镜手术141例分析.中华外科杂志，1998，36（3）：143-145

[3]单磊，张超，马永，等.腹腔镜下肾囊肿开窗引流术46例报告.中国微创外科杂志，2003，3（5）：434

[4]贺大林，贺红旗.泌尿男生殖系统肿瘤学.第1版.西安：陕西科学技术出版社.1999.172

[5]候小飞，马路林，黄毅，等.腹膜后腹腔镜手术治疗35例肾囊肿.中国微创外科杂志，2005，5（1）：67

[6]Ono Y，Kinukawa T，Hatton R，et al.Laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma：a five years experience. Urology，1999，53：280-286

[7]Rassweiler JJ，Seemann O，Frede T，et al.Retroperitoneoscopy：experience with 200cases.J Urol，1998，160：1265-1269