哺乳期使用宫内节育器常见并发症的防治
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摘要：宫内节育器（IUD）是一种安全、有效、经济、可逆的避孕工具，是我国育龄妇女的主要避孕措施，有70%的妇女采用放置宫内节育器。随着避孕及时率的提高，宫内节育器的普遍使用，特别是哺乳期妇女使用IUD人数增多，宫内节育器使用的并发症如节育器异位、嵌顿、断裂、残留及子宫穿孔等有所增加。本文旨在探讨哺乳期使用宫内节育器常见并发症的防治。
关键词：宫内节育器；哺乳期；并发症
Abstract：The intrauterine device （IUD） is a kind of safe， effective， economical and reversible contraceptives， is the primary contraception in women of childbearing age， 70% of women with intrauterine device is placed. With the improvement of contraception rate in time， the widespread use of intrauterine device， in particular the increased number of nursing mothers to use an IUD， complications such as synthetic ectopic intrauterine device use， incarcerated， fracture， and residual perforation of the uterus increases. The purpose of this paper is to explore nursing use common complication prevention and control of the intrauterine device.
Key words：Intrauterine device； Lactation； Complications
据文献报道子宫穿孔的发生率为0.3%，其中哺乳期使用者占78%[1]。由于各种并发症将会给患者造成很大的伤害，甚至危及生命。所以我们应高度重视使用IUD的常见并发症，规范操作、优质服务，最大限度减少并发症给患者造成的身心伤害。
1临床资料
近6年来到我站就诊及处理的严重并发症有6例，其中哺乳期使用者5例，占83%。
病例1 ：女37岁，10年前产后8月哺乳期曾到乡级计生服务所放置元宫环一枚，手术经过顺利。放置后未按医嘱进行定期随访。5年前因意外怀孕到县妇幼保健院行人工流产手术，术中未发现宫内有IUD。近1年来自觉下腹部频繁疼痛，进一步详查发现腹腔内有IUD样异物。行剖腹探查术，术中见一元宫IUD移位到腹腔，并与肠壁粘连。行粘连部分肠壁分离、修补术及IUD取出术，手术经过顺利。术后10d治愈出院。
病例2 ：女 30岁，产后10月哺乳期到当地计生服务中心放置节育器，术中在放置节育器时发现子宫"无底"感，立即停止手术。受术者感到持续下腹疼痛，3h后转我站。B超检查提示：宫腔内未见节育环；子宫直肠陷凹少量积液；盆腔内探及IUD样异物。受术者生命征平稳，完善相关辅助检查后行剖腹探查术，术中见子宫前壁近左侧宫角处有一约1.0cm大小破口，无明显的活动性出血，修补子宫破口。在子宫直肠凹内取出宫型IUD一枚。7d后治愈出院。
病例3 ：女 26岁，2年前产后6月哺乳期曾在基层卫生院放置IUD 。1年后带器妊娠。B超检查提示：早孕6w；IUD位置下移。行人工流产术，术中发现T型IUD纵臂在宫颈管左侧3点处穿出，常规消毒后用特殊取环钳，在宫颈管内口处钳夹IUD，沿子宫位置向宫腔方向轻轻上推后顺利取出IUD，穿孔处无活动性出血。
病例4 ：女 28岁产后5月哺乳期在基层服务所放置IUD。术后有轻微腹痛。放环后1月随诊，B超检查提示：子宫底部损伤，IUD大部分移位到腹腔。完善相关辅助检查后行剖腹探查术，术中见子宫底部一枚TcuIUD横臂完全穿出子宫肌层，纵臂2/3嵌在子宫底部。小心取出IUD，压迫子宫破口，破口小、无活动性出血，局部注射宫缩素。7d后治愈出院。
病例5 ：女 38岁10年前产后8月哺乳期，到基层计划生育服务所放置T型IUD术，术后未诉特殊不适。8个月前B超检查发现IUD位置下移，未及时取出。8个月后行取环术，术中发现T型IUD右侧横臂2/3处断裂残留在宫腔内。立即行B超检查提示：IUD残留部分完全嵌入子宫下段肌层。将受术者转到州级医院在宫腔行IUD残留部分取出术。
2分析
2.1临床医生的要求 在实践工作中严格按《临床技术操作规范》（计划生育分册）要求，规范操作手术过程[2]。正确掌握手术适应证和禁忌证，明确放置时间，选择适宜的IUD种类，做好术前准备，高度重视注意事项中的各种情况，做好术前处理。放置IUD术前仔细询问病史，了解受术者一般状况，手术史、婚育史、过敏史等。术前常规B超检查，妇科检查，仔细查清子宫位置、大小，有无畸形。位置过度前倾或后倾，双附件区是否有炎症及包块。由于哺乳期子宫小而软，手术操作更应该谨慎、细心。根据宫腔形态，大小选择合适的IUD类型和型号。放置IUD时动作轻柔，操作规范，以减少对子宫内膜的机械性损伤，而导致节育器嵌顿及出血。术后做好随访，及时发现并发症及时处理，以免对受术者造成身体及心理上的伤害。
2.2 IUD使用者的要求 剖宫产手术后哺乳期妇女在放置IUD时手术难度增加，更应该谨慎操作，剖宫术后子宫瘢痕形成使子宫峡部不易完全恢复至孕前状态，盆腔粘连或手术悬挂使子宫形态失常，宫颈管变长，位置偏移，子宫软，手术野很难充分暴露，造成手术失败，所以术前需先扶正子宫，充分暴露宫颈。认真测量宫腔深度与宽度，选择适宜的IUD[3]。如遇有宫口紧者，不能强行放入，以免造成子宫及宫颈的损伤。正确做法是前位子宫钳夹宫颈后唇，后位子宫钳夹宫颈前唇，轻轻拉直子宫轴线，用探针探查宫腔深度，再用4～4.5号小扩条扩张宫颈口后再放置宫内节育器，避免节育器变形及放不到位，同时预防了节育器及放置器对子宫的损伤，而致IUD嵌顿[4]。
哺乳期放置IUD发生子宫穿孔最多的原因是子宫壁薄、质软。施术者如果对此警惕性不高，对子宫位置了解不清，操作粗暴，易将IUD直接放入宫腔外，或损伤宫壁造成不完全子宫穿孔。因此通过检查对哺乳期妇女子宫过软者可在术前10min肌注缩宫术10U，在子宫收缩条件下放置IUD，效果不佳者可建议其采用外用进行避孕，断奶2月且正常月经后再放置IUD。
3结论
哺乳期规范放置IUD对于减少IUD的副作用和并发症至关重要。因此手术一定要由受过专业培训，有经验有资职的医师操作，特别要加强基层医师的培训，从而减少哺乳期使用IUD的并发症的发生。根据哺乳期妇女子宫的特性，选择适宜的IUD至关重要。哺乳期使用的IUD建议断奶后更换新的IUD，从而减少哺乳期使用IUD异位、嵌顿的发生。术前妇科检查也非常重要，两次准确检查子宫位置及大小，再进行手术操作。对存在高危因素者操作时更应提高警惕，加倍小心[5]。放置IUD坚持定期随访，及时发现及时处理，尽量减少并发症。以人为本，不断提高服务质量，做到优质服务。
参考文献：
[1]吴尚纯.降低与宫内节育器放取操作相关并发症[J].中国计划生育学杂志，2003，11（04）：214-216.
[2]临床医师技术操作规范.[M].江西科学技术出版社2008：376.
[3]黄秀英.爱母牌MCu宫内节育器避孕效果及副作用的临床研究[J].中外医疗，2008，27（30）：79.
[4]赵真，董白桦.宫内节育器常见并发症的影响因素、预防及治疗[J].中国计划生育学杂志，2012，20（6）：429-430.
[5]崔世红，葛会敏.妇产科学（第二版）.[M].第2版.郑州大学出版社，2009，1：376.