老年糖尿病合并贲门癌患者围手术期处理

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[摘要] 目的：探讨老年糖尿病患者合并贲门癌的围手术期血糖的处理方法及注意事项。方法：对我院近10年老年贲门癌合并糖尿病162例患者的诊治情况进行回顾性分析。结果：162例患者中2例死亡，死亡率1.24%，并发症发生率16.04%。结论：围手术期内合理应用胰岛素控制血糖，是减少手术死亡率和并发症发生率的关键。

[关键词] 贲门癌;并发症;糖尿病

[中图分类号]R587[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）10（c）-144-02

Perioperative management of gastric cardia carcinoma in 162 old patients with diabetes mellitus

BAI Li-wei，HE Peng

(Department of Endocrinology,The First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College , Weihui 453100，China)

[Abstract] Objective: To investigate the points for attention and the treatment of old patients with carcinoma of gastric cardia combined with diabetes during the operation. Methods:The conditions of the diagnosis and treatment of 162 cases with carcinoma of gastric cardia combined with diabetes were retrospectively analyzed. Results:2 died in 162 cases.The mortality was 1.24%, the occurrence rate of complications was 16.04%. Conclusion:Rational application of insulin in order to control the level of blood glucose is key to decrease the mortality and the occurrence rate of complications in old patients with carcinoma of gastric cardia combined with diabetes after operation.

[Key words] Gastric cardia carcinoma; Complications; Diabetes mellitus

糖尿病是外科手术患者的一个危险因子。近年来,老年贲门癌合并糖尿病的发生率有上升趋势。老年糖尿病患者由于脏器功能低下，伴发疾病（如心脑血管疾病）较多，增加了贲门癌患者手术及术后治疗的难度，术后并发症多，病死率亦较高。本文分析了1995年10月~2005年10月我院收治的162例老年糖尿病并贲门癌患者围手术期的治疗情况，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例中，男96例，女66例，年龄43～78岁，平均61.5岁。均确诊为2型糖尿病，病程最短32个月，最长30年。入院时合并高血压者22例，肾功能受损者8例，肝功能受损者4例，心肌功能受损者17例，脑血栓6例，同时合并2个以上脏器功能损害者5例。术前活检证实为贲门癌。

1.2 围手术期处理

1.2.1 胃肠道准备限期手术常规准备2～3 d，口服维生素C，复合维生素B，进食低渣高蛋白饮食。术前30 min静点第3代头孢菌素或喹诺酮类抗生素。

1.2.2 血糖监测与控制术前每日检测空腹血糖和三餐后2 h血糖，术前3 d停用口服降糖药，改为普通胰岛素皮下注射，根据血糖水平调整胰岛素，将血糖控制在8～10 mmol/L。

1.2.3 麻醉与手术方式的选择全部采用气管插管麻醉，近端胃大部切除术128例，全胃切除术34例，经腹手术115例，经胸腹联合切口47例。

1.2.4 术后监测术后应用广谱头孢类或喹诺酮类抗生素联合替硝唑，3 d后加用活血化淤药物，如丹参、川芎嗪等。术后每2～4小时监测1次血糖，平稳后每天监测2～4次，尤其注意加测晚22：00血糖。禁食期间，每日输糖量150～200 g，一般情况下，胰岛素与葡萄糖按0.3～0.4 U∶1 g同时输入，使血糖控制在6～10 mmol/L，同时注意补钾，防止低血钾的发生。进食后改为皮下注射胰岛素，根据监测血糖，适当调整用量。有条件的患者可在术中术后应用胰岛素泵，效果更佳。

2 结果

切口感染9例，切口裂开2例，肺部感染18例，尿路感染2例，心力衰竭3例，发生2种以上并发症8例，并发症发生率为16.04%。160例患者治愈出院，2例因心肺功能衰竭死亡，死亡率1.24%。

3 讨论

糖尿病是老年人内分泌代谢疾病中最常见的病种，当合并贲门癌需进行手术治疗时，对手术、麻醉、术后用药的耐受性较差，手术风险大，死亡率高[1]。我们认为要提高老年贲门癌合并糖尿病患者的手术成功率，必须重视围手术期的处理，尤其是血糖的控制。

完善的术前检查，对患者手术耐受性正确的评估，及内科疾病系统的诊治是提高老年糖尿病并贲门癌患者手术存活率的基本保障。尽可能进行全面彻底的检查，有利于发现影响手术及术后治疗、康复的潜在因素，重点了解心肺功能，原则上无心肺功能衰竭，近期（半年内）无心梗病史，及严重心律失常（频发室性期前收缩）者可考虑手术[2]。术前应积极控制血糖，停口服降糖药，改胰岛素皮下注射治疗，使血糖稳定在轻度增高状态（6.7～11.1 mmol/L）。胰岛素的应用方案，应根据血糖水平而定，遵循小剂量、个体化原则，可请内分泌专家协助制定，血糖控制可稍高于正常，避免低血糖发生。同时积极治疗心、脑、肝、肺等脏器原发或继发疾病，改善其功能，以增加患者耐受手术的能力。

本组采用气管插管静脉复合麻醉。因老年糖尿病患者麻醉界限较窄，又常合并呼吸、心血管、肾脏等疾病，应用全麻药时应适当减少用量，因患者肝肾功能差，药物代谢慢，不易苏醒，同时应进行心肺监护，并选择对血糖影响小的麻醉剂，如恩氟烷、氧化亚氮、硫喷妥钠，避免使用乙醚、氯乙烷。术中每2小时测1次血糖，将血糖控制在6.7～11.1 mmol/L之间，不宜低于4.4 mmol/L或高于14.0 mmol/L。术中加强麻醉管理，尤其是给氧，预防低血糖和低血压的发生。

重视个体化术式的选择。作者认为老年糖尿病合并贲门癌的术式选择应以安全、简单、有效和尽量减少并发症为原则。对于已确定能手术治疗的患者，应以简单而又能解决主要问题的术式为原则。对高度危险性患者，在符合总治疗原则的前提下，为保证手术安全，将手术分期、分步进行也是必要的，尽量经腹切口，避免胸腹联合切口,以根治性切除肿瘤、改善生活质量为目的 [3]。

及时、合理、个体化的术后治疗，术后控制血糖水平对预防并发症十分重要，患者禁食、静脉补液期间，应注意随时调整胰岛素用量及液体成分，防止血糖水平过高或过低，这是提高老年糖尿病患者贲门癌术后的存活率，减少并发症的重中之重。

手术对糖尿病的影响：手术的应激状态使胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高），胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗加重、胰岛素需要量增加，引起血糖波动，诱发糖尿病急性并发症，加重心肾功能损坏；手术后发热、应激、感染等使机体处于高代谢状态，糖尿病患者缺乏糖原储备，术后长期禁食，导致能量供给不足；由于糖原不足导致糖异生，刺激脂肪分解，生成酮体，致酮症倾向及代谢紊乱。

糖尿病对手术的影响：由于糖尿病引起全身微血管及大血管病变，易发生肾功能不全、胃瘫、尿潴留、低体温、低血压，心肌梗死、心衰、脑血管意外、动脉栓塞及静脉血栓等；组织修复能力弱，吻合口或切口不愈合；因糖代谢紊乱导致粒细胞吞噬功能下降[4]，使得致病菌生长和繁殖力增加,机体免疫功能下降，易并发全身或局部感染。

因此，手术结束后，常规心电监测，尤其是冠心病患者，必要时请内科医师协助处理，并严密监测血糖、尿酮体、电解质等各项指标，并应根据每个患者的具体病情，尤其是血糖的连续监测，不断调整静脉输入胰岛素方案，直至恢复进食，即可改为皮下注射胰岛素。期间应注意老年糖尿病患者，肝肾功能减退，自身调控能力差，易发生低血糖，尤其是非感知低血糖，而引起心衰，心率失常，脑血管意外等严重后果，所以空腹血糖不低于7 mmol/L,睡前血糖不低于8 mmol/L，并注意加强支持治疗，在饮食方面可以适当放宽。纠正老年患者营养不良不能操之过急，在纠正营养不良时，应积极治疗原发病，应考虑营养与药物的相互作用关系。

术后早期并发症以感染发生率最高，要特别注意防治肺部感染，保持呼吸道通畅，鼓励咳痰、翻身、拍背等基础处理[5],选用适当的抗生素，给予超声雾化吸入帮助排痰，小面积肺不张可以在鼓励和协助吸痰后得到改善。重危患者有大面积肺不张时，可采用纤维支气管镜吸出分泌物。尽管我们在术中术后常规应用抗生素，但仍然无法完全避免感染的发生。如本组感染29例，包括细菌、病毒、真菌感染，受累部位依次为肺、手术切口、尿道。由于加强术后对各种感染的监测，定期做血液、尿液、痰的有关微生物检查，及早发现，并使用有效抗菌药物，虽感染的发生率高，但无1例发生严重后果。

[参考文献]

[1]洪云,谢志荣,郭兢津,等.老年胃十二指肠溃疡急性穿孔的外科治疗[Ｊ].中国普通外科杂志,2003,12(7): 494-496.

[２]余方桃. 86例老年人胃癌围手术期处理的体会[Ｊ].中国老年学杂志，2003，23（８）：540.

[３]陈玉海，付翠荣，陈旭阳.糖尿病患者急诊手术的围手术期处理[Ｊ].中国综合临床，2003，19（９）：843．

[４]Glaslone P,Nepon GT. The prevention of DM injecting insulin into the cytokine network[J].Diabetes, 2002, 44 (7) : 859-862.

[５]崔巍,吴伟主,汪闻夕. 70 岁以上老年胃癌全胃切除回顾性分析[J]．实用老年医学杂志,2004 ,18 (2) :94.

（收稿日期：２００７－０８－１５）