腹腔镜胆囊切除6982例临床体会

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[中图分类号]R657.4

[文献标识码]B

[文章编号]1005-0019(2009)7-0049-02

[摘要]目的:探索创伤更小、恢复快、并发症少的腹腔镜胆囊切除的临床方法。方法:对自2000年1月～2009年1月来我院就诊的胆囊结石、急慢性胆囊炎和胆囊息肉行腹腔镜胆囊切除术。结果:6982例全部治愈,6830例顺利完成LC同时合并其他手术(二镜联合,阑尾切除术,肝囊肿去顶减压术,肾囊肿去顶减压术等),术中胆囊床出血、胆瘘、胆管损伤等中转开腹152例,占2.17%。但经过术中或术后手术等处理均获得满意疗效,无死亡病例。结论:采用腹腔镜胆囊切除术创伤小,恢复快,疗效确切,住院时间短,并发症少等优点。

[关键词]腹腔镜;胆囊切除;临床分析

本文将回顾分析我院自2000年1月～2009年1月6982例行腹腔镜胆囊切除术(LC)患者的临床资料,对于手术适应证的选择、手术操作中注意的问题、手术技巧及并发症的预防进行讨论,现报告如下:

1临床资料

1.1一般资料;本组患者共6982例,其中男2652例,女4330例,年龄8～87岁,平均54岁,病史最短5天,最长38年。慢性结石性胆囊炎5120例,胆囊息肉1058例。无症状胆囊结石112例,坏疽性胆囊炎98例,急性非嵌顿性结石性胆囊炎370例,急性嵌顿性结石性胆囊炎224例。合并支气管肺炎24例,糖尿病132例,高血压87例,心脏病32例,慢性阑尾炎68例,肝硬化15例,肝囊肿34例,肾囊肿52例,腹部有手术史者301例,分别为阑尾切除术71例,剖宫产术165例,子宫切除术51例,输卵管结扎术14例。

1.2方法:术前检查同开腹胆囊切除术(opencholecystec-tomy,OC)。控制合并症后,术前半小时静脉应用抗生索。不常规留置胃管及尿管,排空膀胱,术中取仰卧位,气腹设定10～14mmHg,全部使用气管插管静脉复合麻醉,麻醉诱导期压迫中上腹部防止气体进入胃腔,用腹腔镜及全套设备和器械。脐环小切口注气建立观察孔,视术野显露选用“三孔法”(218例)、“四孔法”(6764例)行腹腔镜胆囊切除或胆囊大部切除术,解剖胆囊三角,分离切断胆囊管、胆囊动脉,顺性或顺逆结合剥离胆囊并止血,从剑突下孔取出胆囊,或腹腔镜交换入主操作孔,监视下胆囊标本经扩大的脐环切口取出,酌情于肝下间隙放置多侧孔乳胶管引流,合并阑尾炎的在镜下一起切除,合并肝囊肿或肾囊肿的酌情予以去顶减压术。

1.3结果:6830例顺利完成LC,手术时间最短15min,最长160min,术后住院2～7d,平均4天。术中平均出血6mL。顺行胆囊切除6161例,逆行胆囊切除或顺逆结合胆囊切除607例,胆囊大部切除62例。置管引流650例。中转开腹152例,占总例数的2.17%,原因有以下几个方面:胆囊包裹性粘连、Mirizzi综合征Ⅲ型及意外胆囊癌并胆囊结石、Calot三角呈“冰冻”样粘连,不能明确三管解剖、Calot三角出现无法确认的异常管道结构。全组无手术死亡病例。

2讨论

胆结石是最主要胆囊疾病,结石会造胆囊管阻塞,导致严重的腹部疼痛,继而感染和胆囊发炎,妨碍胆汁流向十二指肠,形成胆汁阻塞。大量临床实践证实,腹腔镜胆囊切除术(LC)是最少发生并发症和治疗胆囊疾病的最合适的手术方法[1]。LC的成功的关键是对胆囊管及胆囊动脉的安全处理,加强围手术期管理。

2.1适应证的选择腹腔镜胆囊切除手术的适应证:目前对腹腔镜胆囊切除手术时机和适应证尚无统一标准[2],有症状的慢性胆囊炎,单纯的胆囊结石,胆囊息肉等。急性胆囊炎病人不宜立即做腹腔镜胆囊切除术,一般需炎症控制3个月方可手术。禁忌证:1.伴有严重并发症的急性胆囊炎,2.胆源性急性胰腺炎,3.伴有急性胆管炎,4.原发性胆总管结石及肝内胆管结石,5.梗阻性黄疸,6.胆囊癌,7.胆囊隆起性病变疑为癌变,8.肝硬化门静脉高压症,9.中、后期妊娠,10.腹腔感染、腹膜炎,以及上腹部做过大手术者不能选择腹腔镜胆囊切除。行LC之前一定要对患者作充分的术前检查、病史的了解以及选择合适的手术时机。

2.1.1病史的了解,基础病史了解对诊断治疗过程事关重要,病程长则手术难度大,病程短则手术相对好做。每次发作时间长,发作间隔期短且用药不佳者往往术中粘连严重,手术难度较大。急性发作期患者且伴有轻度的中毒症状者手术难度较大。

2.1.2术前检查常规术前检查评估机体重要脏器功能,判断对麻醉、气腹及手术打击的耐受性,对并存基础疾病发挥学科群优势,围手术期专科干预,同时影像学资料有助于预测手术的难易程度,合理安排接台手术,并排除腹腔镜手术禁忌。

2.1.3手术时机Koo等[3]认为病程是决定LC能否成功的主要因素。程章林等[4]认为腹腔镜胆囊切除的手术时机最好在急性发病72h内,超过72h,病理改变主要表现为炎性回吸收,解剖结构不清,粘连至密甚至呈现“冰冻”样改变,其间延期手术的手术难度及副损伤风险明显增大,相应增加了中转开腹率。待保守治疗3周后,急性炎症消退时择期手术较安全。

2.1.4Calot三角的处理首先应该明确“三管一壶一孔”解剖关系以丰富的胆道外科经验为支持,经前、后三角入路,采用钝、锐法相结合分离Calot三角,一切操作界面紧邻胆囊,近肝外胆管尽可能少用热分离,手法稳、准、轻、细,警惕暴力或热传导损伤肝外胆管,不强求显露三管结构,明确胆囊壶腹与胆囊管交界部,确认胆囊三角内无管道上行,即依据“唯一管征”仔细分离处理胆囊管。如果三角区解剖不清时可用分离钳进行分离,避免用电钩、电凝[5],尤其是电钩的热力损伤范围较大,容易损伤胆管及血管。术中解剖不清,出血,视野模糊时不应盲目钳夹及电凝[6]。最近的研究报道有急性胆囊炎发作史的患者,LC手术中发生胆漏的机率较高[7].胆漏多发生于异常走行胆管和变异胆管的损伤,偶然也发生于胆囊管夹闭不全、钛夹脱落或上述的胆管损伤原因。为了避免胆石遗漏引起感染的发生,最好的方法是使用安全套,在腹腔内将切除的胆囊装入套中一并牵出。临床中发现运用CO2充气腹,可致机体发生酸中毒,心输出量少,血管阻力增加,引起心脏充盈压力增高等一系列症状[8],(内容与小标题不符合)

2.1.5急性胆囊炎、胆结石急性胆囊炎由于局部炎症黏连严重、解剖变异、脂肪堆积等各方面原因导致三角区解剖结构改变,或三角区发现暂时无法确认的管状结构,或术中可疑胆管扩张、结石、畸形、肿瘤等,或术前可疑胆总管病变者,术中胆道镜既能及时发现解剖异常,避免胆管损伤,又能有效提高手术安全性,减少术后并发症。

2.1.6术中意外出血的危机干预LC术中意外出血常见于胆囊动脉及其分支,胆囊肝床动、静脉。大多是胆囊三角严重粘连、脂肪堆积、组织充血、水肿等导致局部解剖层次、结构不清,误分、误切血管所致。一旦发生出血,应辨认清楚解剖关系,找准出血点再进行处理,不可盲目电凝电切。我们采用“压迫出血部位,清理术野,显露出血点,准确上置钛夹”四步法处理胆囊动脉及其分支出血,止血效果确切,所形成的帽状焦痂不易脱落

致术后延迟性出血,如出血不凶猛,可边冲洗、边吸引,查找出血点,钳夹处理,也可用干纱布块暂时压迫出血部位,将周围冲洗干净。如为较大出血情况下,止血效果不佳,即转开腹。

2.1.7中转开腹动而适时的中转开腹,是保证LC安全的重要措施,可以减少并发症的发生。在LC手术面临困难或手术者没有把握时,及时选择中转开腹应是一种最明智的选择[9],特别是老年人麻醉、气腹和手术时间均不宜过长,切忌片面追求LC成功率而勉强镜下操作。我们宁愿放宽中转开腹的手术范围,也不勉强在镜下操作,因而术后并发症较少。如有下情况时应及时中转开腹:①胆囊与胃、结肠等周围组织广泛而致密的粘连,被包裹其中无法显露;②胆囊及胆囊三角炎性纤维增生,呈冰冻样或怀疑癌变之可能;③术中发现的胆管损伤或其他脏器损伤,镜下无法处理;④难以控制的出血。

2.1.8国内外同道一致认为降低腹腔镜胆囊切除术并发症的办法有:①术者经过正规培训,了解腹腔镜外科的特点,掌握腹腔镜外科技术,②开展手术的初期请有经验的医生指导,③术者对胆道系统解剖和病理改变有较清楚地了解,④一切操作做到细心、准确,⑤根据病理改变的特点和手术者的技术水平,遇有困难病例及时转为开腹手术。