神经外科手术中霍姆对颅内压的影响

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摘 要 目的：探讨神经外科手术中霍姆(高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液)对颅内压(ICP)的影响。方法：行神经外科手术的30例患者在切皮前均静脉滴注霍姆250ml。记录用药时、用药后30分钟内每间隔5分钟和硬脑膜切开前即刻的ICP、中心静脉压(CVP)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)和脑灌注压(CPP)。结果：霍姆输注后30分钟内每间隔5分钟以及硬脑膜切开前即刻各时间点的ICP与基础值比较差异无显著性；CVP在输注后10分钟、15分钟和20分钟明显高于基础值；HR和MAP在输注后20分钟、25分钟和30分钟均明显升高。结论：霍姆输注后30分钟内颅内压改变不明显，但中心静脉压和平均动脉压均有明显升高。

关键词 霍姆 颅内压 神经外科

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.046

高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液(霍姆)包含有4.2%氯化钠和7.6%的羟乙基淀粉，大量研究证明其具有迅速而持久升高血压、复苏失血性休克的作用。近年来国内、外的研究发现高渗盐水可以降低颅内压［1］，霍姆具有与其相似的高渗特性，为此探讨了霍姆对神经外科手术患者颅内压影响。

资料与方法

本组患者30例，男13例，女17例，年龄23～58岁，体重41～84kg；其中脑膜瘤11例，脑肿瘤7例，癫痫病灶12例，均无严重的颅内高压症状；无心功能不全和肝肾功能不全，血钠水平和血浆渗透压水平在正常值范围内。

方法：患者入室后常规监测心电图(ECG)、血压(BP)、脉搏氧饱和度(SPO2)。行蛛网膜下腔穿刺，穿刺成功后将硬膜外导管置入蛛网膜下腔，连接传感器直接监测ICP。以氟芬合剂、异丙酚1.5～2.5mg/kg和万可松1mg/kg进行麻醉诱导，插管成功后行右颈内静脉穿刺和足背动脉穿刺连续监测中心静脉压和动脉血压。麻醉维持用异丙酚4～6mg/kg和瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg•分)恒速输注，根据手术情况追加万可松。维持呼吸末二氧化碳(EtCO2)分压在30～35mmHg。所有患者均在切皮前静脉滴注霍姆250ml，10分钟内滴完。

观察指标：记录基础值(T1)和用药后5分钟(T2)、10分钟(T3)、15分钟(T4)、20分钟(T5)、25分钟(T6)，30分钟(T7)和硬脑膜切开前即刻(T8)ICP、CVP、HR、MAP和CPP，CPP为MAP与ICP之差。

统计学处理：计量资料以(X±S)表示，不同时间点各数值比较采用方差分析，T2～T8各时间点与基础值两两比较采用LSD检验，以P＜0.05为差异有显著性，所有统计分析采用SPSS11.0软件计算。

结 果

ICP、CVP和CPP的变化：霍姆输注后30分钟内以及硬脑膜切前即刻ICP与基础值相比差异无统计学意义。CVP在霍姆输注后10分钟开始升高，之后维持一平台期，输注后25分钟降至与基础值相似水平，CPP在霍姆输注后逐渐升高，至输注后30分钟时明显高于基础值，有明显统计学意义，见表1。

HR和MAP的变化：霍姆输注后HR和MAP均升高，T4、T5、T6、T7时HR均明显高于基础值；T3、T5、T6、T7时MAP均明显高于T1。其余与基础值比较无明显统计学差异；见表2。

讨 论

最近证实7.5%的高渗盐水在减轻脑肿胀和降低ICP方面与20%甘露醇一样有效。霍姆的主要特点是氯化钠和羟乙基淀粉都是适当高渗的，主要用于抗失血性休克的治疗。高渗氯化钠可通过高渗脱水等作用，使血容量增加，从而升高血压，改善组织灌注［2］。羟乙基淀粉则通过提高血浆胶体渗透压，从而维持血管内有效容量。理论上高渗的霍姆应具有一定的降颅内压作用，因此进行了本实验，结果发现霍姆输注开始至硬脑膜切开时，ICP经历了先升高后降低的过程，但与输注前比较均无明显统计学差异，此可能与霍姆所含氯化钠(4.2%)的浓度不高或样本量少、用药时机不同等有关；但CPP在霍姆输注后逐渐升高，输注后30分钟明显高于基础值，说明霍姆可能明显改善了脑灌注，有利于预防脑缺血、缺氧。霍姆使用后5分钟MAP和CVP均有不同程度的升高，输注后10分钟的MAP和CVP与基础值比较，有明显统计学差异。CVP至输注后25分钟时与基础值比较无明显统计学差异；MAP至硬脑膜切开前与基础值比较无统计学差异，与望亭松等的研究结果一致［3］；且其发现使用霍姆期间患者血氯过高比血钠过高更为明显，提议是否可用适量的碳酸氢钠来代替氯化钠。这样即不降低钠离子的浓度，又可中和因休克导致微循环障碍而产生的酸性物质，以达到更好的抗休克效果。霍姆输注后心率增加至15分钟时心率与基础值比较，有明显的统计学差异，可能与颅骨钻孔、切开等手术刺激有关。本文采取的是自身对照，实验结果可能受到多种因素的影响；包括病例选择、用药时机、样本量大小、不同的术者等。

霍姆的安全范围80～500ml［4］，本实验统一使用250ml，结果发现在颅内压正常的神经外科手术中霍姆输注后短时间内(＜30分钟)无明显的降颅内压特性，但能维持更稳定的循环。

参考文献

1 曾红科,叶珩,李辉,等.高渗盐水在颅内高压治疗中的应用.中华急诊医学杂志,2004,13(4):264-266.

2 赵超英,华积德,闻兆章.高渗液抗失血性休克的进展.中国外科实用杂志,2000,20(7):439-441.

3 望亭松,陆一鸣,戴然然,等.高渗氯化钠羟乙基淀粉40治疗失血性休克的临床研究.上海第二医科大学学报,2005,25(3):286-288.

4 孟德胜,郭晓丽,马晓林,等.高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液抗失血性休克临床观察.中国药房,2003,14(2):102-104.