闭合性肝损伤205例分析
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【摘要】目的 总结分析闭合性肝损伤的临床治疗效果。方法 回顾性分析我科收治的闭合性肝损伤患者的临床资料，对非手术保守治疗及手术治疗的临床治疗效果及诊治体会进行总结。结果 205例闭合性肝损伤患者中治愈193例，死亡12例，死亡率为5.9%。其中轻型损伤（Ⅰ级、Ⅱ级）患者95例采用保守治疗，治愈69例，另26例患者因在保守治疗过程中出血无法控制而中转手术治疗，且均经手术治愈。重型损伤（Ⅲ级、Ⅳ级）患者110例均行手术治疗，治愈98例，发生膈下感染和血肿感染3例，经二次手术治愈，胆瘘5例，经持续引流治愈；死亡12例，其中术中死亡9例（5例死于严重失血性休克不能纠正，4例死于颅脑外伤脑疝形成），术后死亡3例，均死于多器官功能衰竭。结论 诊断性腹腔穿刺，B超及CT检查并结合患者典型的腹膜刺激征是对闭合性肝损伤进行早期诊断的有效手段。对轻型肝损伤且不伴有其它严重合并症的患者采用保守治疗一般也能获得较好的临床治疗效果，但治疗过程中应密切观察患者的生命体征、腹痛及腹膜刺激征变化、准备充足血源，以确保能及时中转手术治疗。肝脏手术方式应结合肝脏损伤的具体情况，并对其进行有效的止血、清除坏死组织，并做好术后充分引流等措施。
【关键词】闭合性肝损伤 手术 止血 引流
中图分类号：R657.3文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）8-134-02
肝脏是人体的重要器官之一，质地脆弱，血供丰富，肝脏损伤的发病率约占整个腹部损伤的15%-20%。肝脏损伤时若不能及时诊断和治疗，往往病情发展迅速，产生多种并发症而危及生命。因此，对肝损伤患者及早诊断并采取合理的治疗措施显得尤为重要。现将2003年1月-2011年6月我科收治205例闭合性肝损伤患者的临床资料进行回顾性分析，对闭合性肝损伤的临床诊治体会进行总结，报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我科2003年1月-2011年6月收治的205例闭合性肝损伤患者为研究对象，男146例，女59例，年龄6岁～72岁，平均35.4岁。所有患者均表现为右上腹痛和/或腹膜刺激征，均经腹腔穿刺及B超、CT等辅助检查明确诊断，其中腹腔穿刺诊断阳性者198例（198/205），B超检查阳性者62例（62/86）,CT检查阳性者82例（82/85）。所有患者受伤至就诊时间为0.5h-10 h，平均3.5h。交通事故伤96例，工矿事故伤62例，坠跌伤41例，爆炸伤3例，其它3例。肝左叶损伤67例，肝右叶损伤138例。其中合并脑损伤17例、泌尿系损伤23例、骨盆骨折19例、下肢骨折18例、上肢骨折15例，伴不同程度休克（表现为面色苍白、表情淡漠、脉搏快、血压低或测不到等）者108例。按美国创伤外科学会（AAST）分级标准分级，Ⅰ级31例，Ⅱ级64例，Ⅲ级86例，Ⅳ级24例。
1.2 治疗方法 本组患者中有69例采用保守治疗，包括补充血容量、纠正水、电解质紊乱、抗感染、止血、吸氧、胃肠减压及对症等治疗；另有136例患者行手术治疗，其中单纯清创缝合52例，明胶海绵或大网膜填塞联合褥式缝合止血65例，清创性肝叶部分切除19例，同时对合并伤根据病情同时或分期作相应处理。术前、术中、术后给予输血、补液抗休克、纠正水、电解质紊乱、营养支持、护肾治疗，防止肾功能衰竭及对症等治疗。
2 结果
经治疗，205例闭合性肝损伤患者中治愈193例，死亡12例，死亡率为5.9%。其中轻型损伤（Ⅰ级、Ⅱ级）患者95例采用保守治疗，治愈69例，另26例患者因在保守治疗过程中出血无法控制而转手术治疗，且均经手术治愈。重型损伤（Ⅲ级、Ⅳ级）患者110例均行手术治疗，治愈98例，发生膈下感染和血肿感染3例，经二次手术治愈，胆瘘5例，经持续引流治愈；死亡12例，其中术中死亡9例（5例死于严重失血性休克不能纠正，4例死于颅脑外伤脑疝形成），术后死亡3例，均死于多器官功能衰竭。
3 讨论
由于肝脏受胸廓和膈肌的保护，一般不易损伤。但由于其体积大，质地脆弱，血管丰富，周围被韧带固定，因而当其受到较大外力冲击或锐器刺伤时，也很容易造成损伤，引起大出血。肝损伤是腹部创伤中的常见病，一般肝右叶损伤发生率明显高于肝左叶[1]。肝损伤后常出现严重的出血而导致患者不同程度的休克，以及水、电解质紊乱、代谢性酸中毒、肾功能衰竭等。肝损伤的致伤因素、临床表现、诊断方法等方面与脾破裂极为相似，但因肝损伤后可能有胆汁溢入腹腔，故患者腹膜刺激征及腹痛症状一般较脾破裂者更为显著，易引起胆汁性腹膜炎并继发感染。
3.1 闭合性肝损伤的早期诊断闭合性损伤常合并其他损伤，死亡率高，故及时、准确的诊断十分重要。闭合性肝损伤的诊断主要的是通过体格检查、腹腔穿刺、B超、CT等检查，并经过综合判断，一般得出准确的诊断并不困难。腹腔穿刺和超声检查在诊断中处于重要的地位，是决策手术的主要依据。腹腔穿刺对腹腔内出血诊断简单易行、安全、有效，穿刺诊断的阳性率可达95%[2]。在诊断不能明确时应进行多点多次穿刺，一般均可获得阳性结果。腹腔穿刺抽出0.1 ml不凝血便可作出明确的诊断[3]。B超对肝包膜下血肿和中央型裂伤及腹腔积血有较高的诊断价值，尤其是床旁B超是动态观察肝脏损伤程度变化及肝脏周围积液（血）有无增加的一种有效、无创监测手段[4]。
腹腔镜也是诊断处理肝外伤颇有前途的工具。特别是对诊断有疑问及是否手术探察难以决定时，借助腹腔镜不仅可以明确诊断，还可以对轻度肝外伤加以处理。CT、选择性肝动脉造影、放射性核素扫描等现代的影像检查均有助于诊断，但主要用于明确肝损伤的后期的复杂情况，而不适合病情危重者。对可疑肝损伤患者，应密切观察病情变化，必要时可行剖腹探查以明确诊断并进行治疗。但应注意，肝损伤后血液有时可通过胆管进入十二指肠而出现呕血或黑便等，肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，而中央型肝破裂则更易继发肝脓肿，都会给诊断和治疗带来一定的困难。
3.2 闭合性肝损伤的治疗
3.2.1 非手术治疗患者往往为轻型肝损伤患者，可给予补充血容量、纠正水、电解质紊乱、抗感染、止血、吸氧、胃肠减压及对症等治疗。但在治疗过程中应密切观察患者的生命体征、腹痛及腹膜刺激征变化、准备充足血源，确保需要时能够及时中转手术治疗。非手术治疗的指征为：（1）血流动力学指标稳定；（2）无明显的腹膜炎症状；（3）经相关辅助检查，明确无腹腔其他脏器损伤。在输液过程中若出现血压偏低、心率加快、腹膜炎体征明显时，说明病情加重，应立即中转手术治疗。
3.2.2 对于重型肝损伤以及有其它严重合并症的患者尽快进行手术是治疗成功的决定因素。术前应迅速建立2～3个包括中心静脉在内的静脉通道，以达到快速而大量补充血容量的目的。在做手术准备的同时给予抗休克治疗、备血等，一旦决定手术，应尽快开腹，以争取控制出血的时间，切口应足够大，以便探查显露及迅速处理。手术治疗的原则是彻底清创、确切止血、清除胆汁渗漏和保持通畅引流。开腹发现还有凶猛出血时，可用纱布压迫创面暂时控制出血，同时用手指或橡皮引流管阻断肝十二指肠韧带控制出血，以便探查和处理。如出血停止或显著减少，证明出血来自肝动脉或门静脉属支，如阻断肝门后出血不能控制，又排除了其他脏器、大血管的损伤，则提示伴有近肝静脉损伤。此时不可盲目反转、有利肝脏以免出血加重或空气栓塞。应当机立断，向上劈开胸骨入胸，不仅能清楚地显露膈上、肝后下腔静脉，应尽快控制大出血。常温下阻断时间每次不宜超过30分钟，肝有病理改变如肝硬化时不宜超过15分钟。在探查时，避免过度牵拉肝脏，以免加重裂伤。根据需要剪开肝圆韧带和镰状韧带，以便探查肝膈面。对于一般裂伤，单纯间断缝合即可；对于较重的肝损伤，清除失活肝组织和异物，结扎或缝合断面血管、胆管，对较大的血管支和肝管损伤，用5-0无损伤针线缝合修补。然后用带蒂大网膜或明胶海绵填入裂口后缝合，这样可增强止血效果和加强缝合线的稳固性。对于不易控制的动脉性出血，可考虑行肝动脉结扎（尽量只结扎供应出血区的肝左或肝右动脉）。对有大块肝组织破损或肝组织挫伤严重的患者应施行清创性不规则性肝切除术，避免采用创伤大的规则性肝叶切除术，并尽量多的保留健康肝组织。对严重肝损伤患者，要尽量做到手术时间最短、肝脏再损伤最小化。肝脏手术后应在肝脏周围及创面放置引流管，以引流出外渗的血液和胆汁[1]。术后继续输血等抗休克、抗感染、补充血容量、纠正水、电解质紊乱，营养支持、护肾治疗，防止肾功能衰竭。
综上所述，对闭合性肝损伤患者首先应尽快作出准确的诊断，并结合患者的具体情况选择保守治疗和不同方式的手术治疗，在保守治疗过程中应注意对患者生命体征的监测、腹痛及腹膜刺激征变化的密切观察、准备充足血源，以确保在病情加剧时能够立即中转手术治疗，提高闭合性肝损伤的治疗成功率。
参考文献
[1] 陈孝平主编.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2002.
[2] 程爱国，王翔洲，李世波，等主编.煤矿创伤学[M] .北京： 中国科学技术出版社，2002：462-481.
[3] 毛静熙，陈训如，余可明，等.腹部外伤的腹腔镜诊断与治疗[J] .中国内镜杂志，1997，3（3）：34.
[4] 彭晓云，高劲谋，李晓渝，等.126例外伤性肝破裂的诊治[J] .中华创伤杂志，2003，19（12）：758-759.