瘢痕的激光治疗
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瘢痕是人体创伤修复过程中的一种产物，是真皮组织损伤后异常修复的结果。一直以来，对于瘢痕的防治都是美容外科治疗的重点和难点。从1978年Ginsbach首次应用氩离子激光治疗增生性瘢痕取得满意效果以后，激光开始应用于美容外科瘢痕领域，现已经取得了良好的疗效，逐步展现出广阔的应用前景。
1瘢痕的激光治疗机制
瘢痕的激光治疗机制目前还不十分清楚，现根据目前研究的进展，有如下几个方面：
1.1损伤与抑制瘢痕组织内血管：选择性光热作用理论的提出为激光针对瘢痕内丰富的血管进行特定地治疗奠定了理论基础，根据该理论，波长、能量密度、脉冲持续时间三种不同参数组合指导了激光针对瘢痕内不同深度血管的治疗。研究表明激光对瘢痕内血管的治疗主要通过损伤与封闭瘢痕组织内血管，抑制血管内皮细胞再生等方式起作用，针对瘢痕内血管的激光治疗已成为早期应用激光抑制瘢痕的主要手段[1-2]。
1.2 祛除瘢痕组织：强激光照射到生物组织，组织在吸收一定波长和能量的激光后会产生光热效应。激光对组织的生物学作用根据所达到的温度来决定。当温度升高5℃～10℃时，能导致细胞损伤，随后出现炎症和组织修复。100℃以内，组织蛋白变性，100℃～400℃时，组织液沸腾，蛋白炭化，刺激炎症修复。当温度升高到530℃以上时，可使组织瞬间燃烧、气化[3]。激光对瘢痕的治疗可使瘢痕表面突起不平的地方迅速气化、变平整。
1.3 抑制纤维组织生成和过度增生：纤维组织过度增生、沉积是病理性瘢痕的主要病理特点。一些学者研究发现[3-4]，Nd:YAG激光能选择性抑制瘢痕成纤维细胞胶原合成和Ⅰ型前胶原基因表达。PDL585nm激光能抑制Ⅰ、Ⅲ型前胶原基因表达[5]，较低能量时抑制Ⅰ型胶原基因，较高能量时抑制Ⅲ型胶原基因表达。亚致死量的PDL激光可以促进成纤维细胞p16INK4a表达，抑制细胞分裂与增殖[6]。氦氖激光、高能量的CO2激光均能抑制瘢痕成纤维细胞生长[7-8]。还有研究表明[9]，应用激光和光动力疗法可以抑制成纤维细胞增殖能力，破坏前胶原蛋白合成的场所，减少胶原蛋白合成与分泌，为瘢痕的治疗提供了新方法。因此，抑制成纤维细胞异常增殖是病理性瘢痕激光治疗的重要环节。
1.4 促进瘢痕内成纤维细胞增生、胶原再生与重建：扁平瘢痕或者面部痤疮、水痘等感染性疾病所致的瘢痕往往呈现出外观凹凸不平，凸起部分并无明显增生，凹陷部位瘢痕或组织菲薄，无明显纤维结缔组织增生。国内外研究发现，多种类型激光[10-11]和强脉冲光[12-13]能刺激真皮成纤维细胞增生、分化，胶原组织再生，或使胶原重建修复病损。
1.5 诱导细胞凋亡：细胞凋亡是由于某种因素导致的细胞程序性死亡过程。细胞凋亡不足或延迟不仅促使增生性瘢痕的形成，而且还阻碍增生性瘢痕的消退。研究证明[14-15]，多种激光可以诱导成纤维细胞进入凋亡途径，它可能是激光治疗瘢痕的机制之一。
2瘢痕的激光治疗
目前，临床上用于治疗瘢痕的激光有很多种，根据治疗时期的不同我们可以将其分成：前期，以抑制瘢痕血管为主；后期，以抑制纤维组织增生，促进细胞凋亡；成熟期，祛除凸起瘢痕组织，促进胶原再生与重建。这是人为划分的界限，由于激光设备和波长的不同，其作用机制可能不是单方面的，或是交杂有几个方面的作用来治疗瘢痕。
2.1 前期，祛红治疗：根据损伤修复过程，早期瘢痕呈现红色，血管和成纤维细胞开始增生、沉积，时间约在瘢痕形成后半年内。选择性光热作用原理提示，血红蛋白在542nm和578nm分别有两个吸收峰，因此，早期对于瘢痕的治疗主要选择500～600nm作用于瘢痕内血管的激光，即理论上选择这些波长的激光用于瘢痕的治疗都会取得明显的效果。代表性的有PDL585nm，V-beam595nm，Versa Pulse可调脉宽倍频Nd:YAG532nm，IPL等。McCraw[168]应用PDL585nm激光治疗创口瘢痕后，瘢痕快速变软，红色消退，更接近正常肤色，取得了良好的疗效。同样，Liew[17]应用PDL585nm激光于深度烧伤创面上，每3周1次，可有效预防增生性瘢痕，且无明显副作用。更有甚者，Alster[18-19]认为PDL是治疗手术或外伤增生性瘢痕的一线治疗方法。V-beam595nm虽较585nm激光据血红蛋白吸收峰值稍远，但波长更长、治疗时达到的深度更深，对早期红色增生性瘢痕治疗良好[20]；同时，在应用过程中还发现它可能有抑制成纤维细胞增殖的作用[21]。同样Versa Pulse可调脉宽倍频Nd:YAG532nm应用于治疗瘢痕红色增生期取得了明显的抑制瘢痕增生的作用[22]。IPL(强脉冲光)属于非相干光，本质上仍属于普通光而不是激光，经过滤光器筛选出连续波长(560～1200nm)的光用于治疗，560nm、570nm、590nm波长的光可以被瘢痕血管中的血红蛋白优先选择吸收，产生光热效应，导致血红蛋白变性、凝固，同时损伤扩张的毛细血管内皮细胞，最终导致血管的闭塞、退化[23]，甚至有些学者认为IPL在治疗瘢痕时，某些方面还强于染料激光[20]，新型应用OPT技术的强光系统已经被开发出来，在瘢痕的治疗应用方面可能更加安全、有效。
2.2 后期，抑制纤维组织增生，促进细胞凋亡：瘢痕形成半年后如未得到及时有效治疗，发展为病理性瘢痕，则血管和纤维结缔组织大量增生、沉积导致组织肥厚，色泽暗红或淡红偏白、质硬。此时瘢痕的治疗主要以抑制纤维组织增生和瘢痕内血管，诱导其细胞凋亡为主。使用的激光有代表性的有：Nd:YAG1064nm激光、He-Ne激光等。1984年，Abergel[24]应用Nd:YAG 1064nm激光治疗瘢痕疙瘩取得确切效果之后，1988年，Sherman等[25]也应用该型激光对20例瘢痕疙瘩进行临床治疗取得了良好效果。He-Ne激光，波长630nm，低能量时对成纤维细胞生长具有刺激效应；高能量时能抑制胶原纤维生成。舒彬等[26]用大功率He-Ne激光治疗增生性瘢痕后取得了明显疗效，并就此激光在对成纤维细胞抑制、细胞凋亡方面开展了系列深入地研究。其他，如PDL，Versa Pulse可调脉宽倍频Nd:YAG 532nm等[27-28]研究发现高能量时均有抑制纤维组织增生，促进细胞凋亡，但用以治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩报道较少。
2.3 成熟期，祛除凸起瘢痕，刺激凹陷部位胶原再生与组织重塑：成熟瘢痕或进入消退期的瘢痕，如：扁平瘢痕，萎缩性瘢痕，痤疮或浅表感染所导致的瘢痕，这类瘢痕外形变化缓慢，表面凹凸不平，对功能往往并不造成明显影响，但是如果长在颜面部等显眼部位，则对外形影响颇大。瘢痕一般呈灰白或并有色素异常，瘢痕内胶原纤维增生不明显，排列欠规则，血管增生不明显。此期应用的激光主要以直接祛除瘢痕表面凹凸不平组织，刺激凹陷部位胶原再生与组织重塑为主。代表性激光有：Er:YAG激光，超脉冲CO2激光。Er:YAG激光，波长2940nm，研究人员Railan [29]在应用Er:YAG激光治疗痤疮瘢痕时取得了良好疗效。李文[30]应用Er:YAG激光治疗面部浅表瘢痕后评价其为安全、有效的方法，具有精确度高、损伤小、操作方便的优点。普通CO2激光，波长10600nm，由于能被水强烈吸收，因而不能穿透较深组织，在应用于瘢痕的治疗时，因其疗效不稳定，更有可能再次刺激瘢痕增生，早期颇受争议。超脉冲CO2激光，它是由普通CO2激光发展而来，能把能量集中在一个很小的光斑上，可以气化目标组织，同时避免周围组织因热传导而受损，因此，治疗主要以直接祛除、气化瘢痕组织为主。有学者[31]应用此类激光治疗面部瘢痕。
激光设备的发展，新型的点阵激光即像素（束）激光应用于临床后，在激光治疗瘢痕领域获得了极力推崇，目前有非剥脱性点阵激光，如：Nd:YAG点阵激光(1320nm、1440nm)、Er:Glass点阵激光(1540nm、1550nm)等；剥脱性点阵激光，如：Er点阵激光(2940nm)、超脉冲CO2点阵激光(10600nm)等陆续应用于临床[32-33]。点阵激光引入了“微剥脱”“桥状愈合”等概念，同时由于其峰值能量大，且能量不易向周边扩散，因此气化组织完全，对周围组织损伤极轻、焦痂少，激光创面愈合速度快，同时造成色素沉着或色素减退等并发症的可能性小[34-35]。点阵激光克服了因水对红外波长激光能量的强吸收，使其无法到达深部的缺点，使用极细（如：超脉冲CO2点阵激光DeepFX治疗头直径0.12mm）的激光束，高峰值能量迅速气化组织，穿透表皮直达真皮深层，引起损伤修复反应，刺激成纤维细胞增生，同时激光也直接促进胶原增生与重塑，达到缓解和改善瘢痕外观的目的。剥脱性点阵激光治疗深度较非剥脱性深，同时能量也较高；在剥脱性点阵激光中由于水对铒点阵激光波长2940nm吸收系数要远大于超脉冲CO2点阵激光，两相比较，铒点阵激光能量无法到达更深层次组织，刺激胶原再生与重塑。因此，普遍认为超脉冲CO2点阵激光作用效果较铒点阵要好，超脉冲CO2点阵激光仍为目前痤疮等浅表瘢痕治疗的“金标准”。
3 小结
激光对瘢痕的治疗效果与治疗时期的选择、激光种类选择有关；同时，对于同种激光设备来说，不同的参数，甚至在相同的参数设置下，不同的手法手具的高低不同、聚焦不同，治疗遍数不同也可能对治疗的效果造成影响。任何事物有其两面性，这个哲学的观点在瘢痕的激光治疗中同样适用，激光对瘢痕的作用具有两面性，低能量激光对皮肤瘢痕组织具有刺激胶原纤维产生的作用，高能量的激光主要以直接祛除瘢痕组织，抑制纤维结缔组织增生，损伤血管、抑制血管内皮细胞增生，促进细胞凋亡为主。充分利用激光的各种特性，是临床医师应用的重点。首先我们应该认识到，激光不可能对所有的瘢痕都有令人满意的治疗效果，治疗前充分与患者沟通，根据患者瘢痕具体情况，设定治疗计划，确定疗程周期与激光设备种类，在不断治疗中积累经验，以期达到更好效果。同样，激光治疗并非没有并发症，术后红斑、感染、色素沉着、色素减退、局部皮肤瘙痒等，术后护理不当也可导致严重并发症。
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[收稿日期]2011-04-15 [修回日期]2011-05-13