癫痫的诊治和护理

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中图分类号：473.74 文献标识码：A 文章编号：1729-2190（2007）12-0001-03

癫痫是不同病因引起的一组脑功能障碍性疾病的综合，它是以脑部神经元异常过度放电所致的突发的和短暂的中枢神经系统功能失常为特征，常常反复发作。根据神经元的部位及放电扩散的范围，功能失常可表现为运动，感觉，意识，行为，认知和自主神经等不同障碍，过度放电是各种癫痫病发作的临床表现基础，反复发作是其固定的特征，无过度放电均属非癫痫性。

1 病因

引起癫痫的病因非常复杂，既有遗传因素又有后天因素。

1.1与遗传有关的癫痫――原发性或特发性癫痫。

1.2由脑部损害或全身性疾病影响脑代谢失常引发的癫痫――继发性或症状性癫痫。

1.3不同年龄阶段脑损害的原因不尽一样，婴儿其主要为围产期损伤，缺氧性脑病，颅内出血，大脑发育不全。儿童期和青少年期则主要是病毒性脑炎、脑外伤、中毒性脑病。成年期多为脑肿瘤、颅内动静脉畸形，代谢异常或内分泌失调。脑血管病则为老年人的主要原因。

2 发病机制

癫痫的发病机制复杂，至今尚未完全阐明，其发病机制为：

2.1 神经递质改变

2.1.1对癫痫有促发作用的兴奋性神经递质：乙酰胆碱、谷氨酸、天门冬氨酸、牛黄酸。

2.1.2对癫痫发病起抑制作用的神经递质：①单胺类如多马胺、去甲肾上腺素、5-HT。②氨基酸类如：r 氨基丁酸、甘氨酸。

2.2 离子通道病

现认为特发性癫痫是离子通道病。即有缺陷的基因编码，有缺陷的离子通道蛋白而发病。其中对钠、钾、钙通道与癫痫相关性研究较为明确。钠、钾、钙郭子通道的病理性开放，最终引起神经细胞持续较长时间的去极化反应及阵发性去极化漂移，发生爆发性放电。

2.3 近年来报道

癫痫发作与免疫功能异常有密切关系，癫痫患者存在不同的细胞免疫功能低下，NK细胞减少。

部分患者体内存在自身抗体如抗核抗体（ANA）、抗心肌磷脂抗体（acl）、抗P16、P30、S100抗体、抗神经节脂抗体、抗乙酰胆碱抗体等。部分患者血清免疫球蛋白改变如IgA降低――提示免疫功能异常可参与癫痫发作。

总之各种原因所致的癫痫共同发病机制是：①电解质的分布和转运改变，细胞膜的通透性增高，兴奋神经递质过多或抑制性神经递质过少，钾由细胞内向胞外流动，大量的钠离子进入细胞内发生长时间去极化，在钠离子向细胞内流动时大量钙离子向细胞内流动，加重神经细胞较长时间去极化反应而放电。②当大量钠离子内流时，引起兴奋性氨基酸释放，后者作用于NMDA受体（门冬酸受体），引起钙离子大量内流而诱发癫痫，免疫功能异常也参与癫痫发作。

3 癫痫的分类及临床表现

根据1985年中华医学会第1届癫痫学术会制定标准分为：

3.1 部分发作（局限性癫痫）

临床和脑电图提示神经元激活于一侧大脑半球某一部分。

3.1.1单纯部分发作，意识不丧失。

3.1.1.1有运动症状的发作

3.1.2.2有躯体感觉或特殊感觉症状的发作

3.1.2.3有自主神经症状的发作

3.1.2复杂部份发作（精神运动性或颞叶性癫痫）

伴有意识障碍，即对环境接触不良，对语言无反应，事后不能回忆，脑电图可见单侧或双侧局灶性异常，病灶在额叶颞叶。

3.1.2.1先有单纯部份发作，继有意识障碍。

3.1.2.2开始即有意识障碍

3.1.2.3部份发作扩展至全面发作

可表现为强直一阵挛性发作，强直性或阵挛性发作，脑电图：局灶全面性异常。

1）单纯部份发作继发全面性发作。

2）复杂部份发作继发全面性发作。

3）单纯部份发作发展成为复杂部份发作，继发全面性发作。

3.2 全面发作

意识障碍常为最早表现，临床症状及脑电图均提示大脑早球开始即为双侧受累，抽搐为双侧性的，脑电图变化双侧同步。

3.2.1全面性强直一阵挛性发作（大发作）

3.2.2失神发作（小发作）

以意识障碍为主，典型失神发作通常称为小发作。

1）典型失神发作

2）非典型失神发作――预后差

3、全面性发作还包括：①强直性发作，②阵挛性发作，③肌阵挛性发作，④失张力发作等类型。

3.3 在某些特殊情况下发作的癫痫

3.3.1反射性癫痫（诱发性癫痫）

是暨往无发作史的人或少数癫痫患者由各种感觉如：视、听、嗅、味、躯体，内脏觉及精神刺激所诱发癫痫发作，发病率占癫痫的1%。它包括：①电视性癫痫（属视觉反射性癫痫）；②乐源性癫痫（属听觉反射性癫痫）；③触觉惊腭性癫痫（属躯体反射性癫痫）；④进餐性癫痫（属内脏诱发癫痫）；⑤精神反射性癫痫：包括计算性癫痫、弈棋性癫痫、纸牌性癫痫、麻将性癫痫等高级活动引起的癫痫。

3.3.2周期性癫痫

是内分泌的变化引起的癫痫如月经性癫痫、妊娠早期性癫痫。

3.3.3由饮酒、疲劳、情绪激动等引起的癫痫。

4 诊断及其思路

4.1首先要明确发作是否为癫痫，需与癔病、晕厥、偏头痛和TIA相鉴别。

4.2如为癫痫发作，应判明是原发性或继发性。原发性癫痫则神经系统检查正常，继发性癫痫可发现相应的神经系统体下及有关病史，必须做进一步检查。

4.3如为继发生癫痫，应确定是脑部病变还是全身性病变。

4.4脑电图出现痫性放电可确诊，必要时可用视频脑电图，及同步脑电图证实。

5 鉴别诊断

5.1 晕厥

是短暂性脑灌注不足导致短时间意识丧失和跌倒，偶可引起强直，阵挛抽动。特点：①意识丧失时间＜15秒；②意识迅速恢复完全清醒为特点；③不伴发作后意识模糊；④有自限性；⑤有抗癫痫治疗。

5.2 癔症

①青年女性多见；②有明确的精神刺激和情绪语诱发；③可有抽动，四肢僵硬等多种表现形式；④经暗示治疗消失；⑤脑电图检查正常。

5.3 TIA

①年龄大；②有脑动脉硬化或高血压史；③发作特点为短暂性、反复性，24小时内症状体征完全消失；④脑电图检查无痫样放电，其它影像学检查正常。

5.4 偏头痛与头痛性癫痫鉴别

5.4.1头痛性癫痫：A突然发作；B剧烈全头痛多为数分钟；C无胃肠道伴发症状；D脑电图有痫性放电；E需系统的抗癫痫药物治疗。

5.4.2偏头痛：A逐渐缓慢发作；B多为一侧或两侧博动性头痛，发作数小时～数天；C伴有胃肠道症状；D脑电图无痫样放电，多为非特异性慢波；E偏头痛药物治疗可缓解。

6 治疗

6.1全面性发作：

6.1.1全身强直――痉挛性发作：首选丙戊酸钠、拉莫三嗪；次选卡马西平，苯妥因钠、苯巴比妥扑痫酮等。

6.1.2失神发作：首选丙戊酸钠、乙琥胺，次选氯硝西泮、地西泮、乙酰唑胺等

6.1.3肌阵挛发作：首选丙戊酸钠、乙琥胺、氯硝西泮，次选乙酰唑胺、奥马西泮等。

6.2部分发作：

6.2.1各类型单纯及复杂部份发作或部分发作继发全面发作首选卡马西平，次选丙戊酸钠、苯妥因钠、扑痫酮等。

6.2.2症状性全面发作（癫痫综合症）：选择丙戊酸钠、拉莫三嗪、妥泰等。

6.3妊娠或哺乳妇女癫痫发作：特发性大发作选择拉莫三嗪，症状性部分发作：拉莫三嗪、卡马西平等。

6.4没有生育的不打算受孕的：拉莫三嗪、卡马西平等。

6.5反身性癫痫应寻找及避免特殊诱发因素，如仔细询问病史不难发现。

6.6婴儿痉挛症：促肾上腺素皮质激素，强地松、氯硝西泮。

6.7有中央一颞部或枕部波的良性儿童期癫痫：卡马西平丙戊酸钠。

6.8Lennox―Gastaut综合症：首选丙戊酸钠、拉莫三嗪，次选氯硝西泮。

7 护理

7.1 对癫痫病人发作的护理首先要有预见性

7.1.1癫痫发作时，病人意识丧失，喉头痉挛，呼吸道分泌物增多，容易发生窒息，护理人员必须想方设法让病人保持呼吸道通畅，如取头低侧卧位，下颌向前抬，松开领带衣扣和裤带，及时清除呼吸道分泌物，立即放置压舌板，必要时用舌钳将舌拖出等。

7.1.2癫痫发作时病人突然意识丧失容易受伤

7.1.2.1发作期间安全指导：告知病人如出现发作征兆应立即平卧休息，病人抽搐发作时，要有专人守护，并观察和记录全过程，如意识状态和瞳孔变化，以及抽搐的部位持续时间，间隔时间等，对强直一阵挛性发作者要扶持患者卧倒，防止跌伤，立即解开领带、衣扣和腰带，有义齿者必须取出，并将缠有纱布的压舌板、筷子、手绢、小布卷置于病人口腔一侧上、下臼齿间，以防咬伤舌、唇和面颊部，不能用力按压或用约速带捆扎抽畜肢体，以防骨折或脱臼，可用棉垫或其它柔软物保护大关节以防受伤，意识恢复过程有短时间的兴奋躁动，要有专人守护，以防自伤或伤人。

7.1.2.2发作间歇期安全指导：给病人创造一个安全、安静、舒适的环境，病人周围避免放不安全物品，如热水瓶、玻璃杯等，避免登高和游泳，以免发作时危及生命，病人应该随身携带示有姓名、住址、联系电话及病史的个人资料，以备发作时及时联系处理等。

7.2 药物治疗的护理

7.2.1观察治疗效果：重点观察癫痫发作的次数是否减少？间隙期是否延长，发作时间是否缩短等。

7.2.2心理疏导：

癫痫虽然可以治愈，但很多病人都需要坚持服药数年或终身服药，少服或漏服都会导致该病发作。因此病人的心理压力很大，常常生产焦虑情绪，应指导病人面对现实，树立信心，积极面对治疗，坚持长期服药治疗。

7.2.3观察药物的不良反应：各种药物都有副作用，如胃肠道反应一般不影响治疗，眼球震颤，其济失调，就有可能是药物过量所致的神经中枢中毒症状，应及时减量，如有精神症状，粒细胞缺乏等应提示医师换药。

7.3 注意事项

用药期间监测血药浓度，同一患者每次采血的时间应固定，并须在上次服药后间隔6小时以上采血样；苯妥荚纳有强碱性，宜在饭后吞服；对于发作多在夜晚和清晨的患者，用药可集中在下午和入睡前；地西泮偶可抑制呼吸，静脉注射时应严密观察；注意饮食和休息。饮食宜清淡，无刺激，富于营养，忌烟酒、咖啡，避免饥饿或过饱，保持心态平衡，劳逸结合，睡眠充足，避免长时间看电视、洗浴、玩游戏等。尽量不去餐厅、舞厅、游戏厅，禁忌游泳和蒸汽浴等。

7.4 健康指导

给家属建议安排好病人的生活，避免各种诱发因素；禁止病人参加有危险的活动和工作，如登高、游泳、驾驶以及在炉火或高压电机旁作业，以免发作时危及生命；特发性癫痫又有家庭史的女性病人，婚后不宜生育；双方均有癫痫的不宜婚配；病人的随身携带物有姓名、住址、联系电话及病史资料，以备发作时及时联系与处理等。

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