急性胆源性胰腺炎早期内镜治疗探究

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【摘要】目的探讨急性胆源性胰腺炎早期内镜治疗的价值及其安全性。方法 选择92例急性胆源性胰腺炎患者早期（72h内）行ERCP及内镜治疗(ERCP组),并与同期保守治疗40例(对照组)进行比较。结果 ERCP组全部成功实施十二指肠切开取石,72例胆总管结石者行网篮及气囊取石,所有92例均行鼻胆管引流,重症组10例同时行胰管支架引流。ERCP组平均腹痛消失时间、血清淀粉酶恢复时间、平均住院天数及平均费用均明显低于对照组。ERCP组重症组病死率8.3%,对照组重症组病死率33.3%。结论 急性胆源性胰腺炎早期ERCP治疗是安全的,能降低患者的病死率,减少患者住院天数和费用。

【关键词】胰腺炎;引流;内窥镜逆行胰胆管造影术;治疗

急性胆源性胰腺炎是一种病情凶险、并发症多、病死率高的疾病,尤其是重症者。ERCP曾经被认为是其禁忌证,因其有加重病情、增加并发症的可能。近来随着ERCP诊疗技术的不断提高,以及对急性胰腺炎病因认识的加深,国外对急性胆源性胰腺炎患者开展了早期内镜治疗。我院自2001年3月至2005年6月对92例急性胆源性胰腺炎患者作了早期内镜治疗,并与同期行保守治疗40例患者进行对照研究,以探讨其应用价值及安全性。

1资料和方法

1.1临床资料急性胆源性胰腺炎的诊断标准为[1]上腹痛,血清淀粉酶活性增高大于或等于正常值上限3倍,B超或CT提示胆总管结石,或虽没有明确提示胆总管结石但胆总管直径增加4mm以上,排除其他原因引起的胰腺炎可能,如酒精性、高血脂、高血钙等。轻症与重症判断参照APACHE评分。随机分为ERCP组及对照组ERCP组92例,男56例,女36例。年龄22~92岁,平均57.2岁。其中轻症80例,重症12例,行内镜下十二指肠切开(EST)92例,网篮取石术72例,其中58例行机械碎石术。行鼻胆管引流92例,重症组10例行胰管支架引流。对照组40例,男21例,女19例。年龄20~84岁,平均54.6岁。其中轻症34例,重症6例。

1.2方法RCP组在发病后24h内行ERCP及内镜治疗。治疗前1h开始静脉滴注生长抑素3mg并维持,将十二指肠镜插人十二指肠降部,寻找,插人造影导管造影,插人斑马导丝,沿导丝插入切开刀,调节切开刀插入的深度,接通高频电流进行oddi括约肌切开术。切口的大小约1.0~1.5cm。取石器械选择取决结石大小,结石1.0cm机械碎石器碎石较为安全。所有患者均行鼻胆管引流,重症组10例同时行胰管支架内引流。ERCP组及对照组均给予综合治疗:禁食、胃肠减压、生长抑素3mg维持12h静滴;H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂应用;预防性抗生素应用;维持水电解质酸碱平衡及补充血容量;监测生命体征等.

1.3统计学处理应用SPSS统计分析软件对数据进行统计学分析。均数比较采用t检验,率的比较采用卡方检验。

2结果

ERCP组:92例深插管造影全部成功,成功率100%,结果显示,胆总管结石72例,胆总管下段炎症狭窄20例。有42例伴有十二指肠旁憩室,其中24例为1个憩室,16例为2个憩室,2例为3个憩室。所有患者均成功实施,胆总管结石者均行网篮及气囊取石,其中58例结石较大者先行机械碎石,后行取石。所有92例均行鼻胆管引流,重症组有10例同时行胰管支架引流。ERCP组平均腹痛消失时间、血清淀粉酶恢复时间、平均住院天数及平均费用均明显低于对照组。ERCP组有3例出现术中切口出血,经局部喷洒去甲肾上腺素、黏膜下注射肾上腺素后出血停止。ERCP组及对照组均有一例并发胰腺假性囊肿。

3讨论

急性胆源性胰腺炎占急性胰腺炎的50%~70%,主要由结石等因素导致十二指肠壶腹部梗阻,高压胆汁逆流至胰管及胰管高压所致。临床上主要诊断依据为反复发作右上腹腹痛病史,发作时皮肤及巩膜黄染,功能异常,影像学检查(B超或CT)发现胰腺肿胀,或周围渗液,胆总管扩张或结石存在,血、尿淀粉酶的升高超过正常3倍等。本组研究的病例均经上述检查作出诊断,其中内镜组均经ERCP检查进一步证实。

急性胆源性胰腺炎,特别是重症,常并发胰腺假性囊肿、胰腺漏管形成、胰性胸腹水、脾静脉栓塞和假性动脉瘤。对于该类患者,鼻胰管引流或胰管支架可以充分引流胰液,减少胰液逆向弥散,减少胰液自身消化作用,从而减少这些并发症的发生。

胆胰疾病行ERCP常见的并发症有急性胰腺炎、胆管炎、出血、穿孔等,其中急性胰腺炎的发生与操作者的技术有很大关系,若深插管成功率高,并发症发生率低,近年来我们采用十二指肠剥脱开窗术,将深插管成功率提高到99%以上,明显降低术后胰腺炎的发生率。因此对于该类患者,应由有经验的内镜医师操作,尽量缩短操作时间,若病情不允许,可先行鼻胆管引流或鼻胰管引流,待病情稳定后取石治疗。切口出血经局部及静脉止血剂应用,多能停止。本组有2例EST后出现局部出血,经局部喷洒去甲肾上腺素、黏膜下注射肾上腺素后,出血停止。至于穿孔,只要切开的长度不超指肠壁上胆总管压迹,切开刀的钢丝插人不太深,就不会出现穿孔,本组无1例患者出现穿孔。为了减少胆管炎的发生,术中应注意无菌操作，术后应加强抗感染。为了避免加重胰腺炎,医护术中配合要默契,尽可能缩短手术时间,防止水肿,在注人造影剂时,量不宜过多,压力不宜过大,防止胰腺腺泡充盈或胰管反复充盈,最好在透视下注人造影剂,一旦发现一、二级胰管充盈应停止再注药,并尽量将胰管内造影剂回抽出来。旁憩室行ES有引起肠穿孔可能,切口不宜过大。本组有42例伴有旁憩室,其中有16例为双憩室,我们对其行EST,效果良好,未发生一例肠穿孔。

总之,本研究结果显示,急性胆源性胰腺炎早期行ERCP及内镜治疗是安全有效的。能减少患者腹痛时间,减少患者住院天数和住院费用,降低病死率。

参考文献

［1］中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组,中国急性胰腺炎诊治指南(草案)中华消化杂志,2004,24:190-192