腰椎滑脱伴同水平椎管内皮样囊肿的病例

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腰椎间盘突出症及腰椎滑脱症常见，常引起腰痛及坐骨神经痛。腰椎椎管内皮样囊肿少见，压迫神经根也可产生上述症状，但同一节段两种疾病同时伴发临床罕见，现报告如下。

患者，男，60岁，因腰痛及左下肢疼痛、麻木10年加重3周就诊。

10年前患者无明显诱因出现腰痛伴左下肢麻木、疼痛，行走时加重，休息后缓解，症状时好时坏。3周来左下肢麻木疼痛加重，行走10米左右即出现麻木、疼痛加剧，休息后不缓解，夜间不能平卧，口服镇痛消炎药物效果不佳。否认外伤史及肿瘤病史。

查体：腰骶部压痛，LA、L5棘突处台阶感，局部叩击痛明显并放射至左小腿前外侧及足背，左小腿前外侧及足背痛触觉减退，左侧膝腱反射明显减弱，双侧跟腱反射减弱，左股四头肌肌力4～5级，左足及踝伸肌4～5级，双上肢、下肢病理反射均未引出。

腰椎正侧位X线片示L4前滑脱（I―Ⅱ度），双侧L4峡部裂（见图1）；CT示L4、L5双侧关节突关节增生退变，黄韧带肥厚，L4左侧侧隐窝见直径约1.1cm圆形稍高密度影，边界清，压迫硬膜囊（见图2）。MRI示除滑脱外还显示L3、L4水平椎管内硬膜外异常信号，病灶边缘光整，T1呈低信号，T2周围低信号，中央区高信号，增强后未见强化（见图3）。血常规、碱性磷酸酶、血沉等均未见异常。

诊断：腰椎滑脱症、腰椎管内占位性质待定。

全麻下手术，术中见L3、L4椎板及黄韧带正常，未见骨质破坏。双侧L4峡部裂（见图4），L4―5黄韧带肥厚，关节突关节增生压迫硬膜囊，切除L4椎板及L3―4、L4―5黄韧带，使硬膜囊后方彻底减压，发现椎管内占位病变位于硬膜囊左外后方，自L3椎板下缘至L4椎板下缘水平，肿物包膜完整，呈灰褐色，囊实性，质较软，边界清，与硬膜囊表面粘连（见图5）。肿物蒂部在左侧L4神经根出椎间孔处，并与神经根外膜紧密粘连，完整分离并切除，L4神经根和硬膜完整未破裂（见图6），探查L4前滑脱，L4―5不稳定。常规行L3―5椎弓根螺钉内固定、L4―5 cage椎间融合术、L3―4关节突融合术（见图7）。术后病理：囊肿内容物为无结构的坏死物质，囊壁可见内衬上皮、炎性肉芽组织，并见灶状的骨化，为陈旧性表皮样囊肿，诊断为椎管内表皮样囊肿（见图8）。

本例的诊疗启示

1 腰椎管内皮样囊肿多为囊性肿块，生长缓慢、症状为腰痛和坐骨神经痛及相应神经刺激征，不典型，易与腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症及腰椎滑脱症相混淆。

2 腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症产生的症状体征几乎均是腰痛和坐骨神经痛，虽然各有一些特点，但如果单从物理检查很难鉴别，所幸影像学资料可以为鉴别诊断提供依据，所以临床诊断不成问题。腰椎滑脱在X线片及CT片显示清晰，诊断不难，目前相关的诊疗已被广大基层同仁所掌握。

3 临床医生如果仅仅满足于单一诊断，没有分析腰椎间盘突出或滑脱节段是否与患者的症状体征相符，就会造成漏诊。

本例患者存在左侧股四头肌肌力较对侧较弱，膝反射减弱的情况，说明可能存在左L4神经根受累情况，一般情况下L4滑脱压迫L5及以下神经根，可以产生坐骨神经痛及小腿外侧及足麻木、痛觉迟钝等，但由于椎体前移不会压迫L4神经根，所以L4滑脱并不能解释全部症状。另外，CT所见的圆形密度影像也很难用脱出的椎间盘进行解释，需要进一步查找原因，这就需要进行腰椎MRI检查。MRI由于可以清楚地显示神经根、硬膜囊、椎间盘、椎体、黄韧带及肿物等，还可以根据T1、T2、增强信号变化来推测其性质，所以有重要的鉴别诊断意义。

4 腰椎滑脱或椎间盘突出合并椎管内占位病变多被忽略，造成漏诊。要避免此类错误的发生，就要记住“一万”和“万一”的对立统一关系，对于疗效不佳、症状体征复杂、影像不支持的病例，一定要提高警惕。

本例患者后期特点为间歇性跛行和夜间痛，休息后不易缓解。CT显示L4椎体滑脱和同节段椎管内占位，术前考虑为脱出的椎间盘或血肿。MRI虽排除了血肿诊断，但仍不能定论，术后病理证实该占位病变为皮样囊肿。体现了临床、影像、病理三结合的重要性。

本例患者囊肿与滑脱发生在同一节段，及时发现并确诊，实际工作中还有不在同一节段的病例，其症状体征更为复杂，更易误诊漏诊，更应注意。