血液灌流用于治疗重度有机磷农药中毒的疗效观察与护理
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摘 要:目的:探讨内科常规治疗配合血液灌流治疗重度有机磷农药中毒患者的疗效观察及护理。方法:救治措施均采用常规治疗配合血液灌流及相应的护理措施。结果:常规内科治疗并加以采取有效的血液灌流能提高治愈率,缩短住院时间。结论:血液灌流能清除血液中、大分子毒物,应早期让患者接受治疗,有效地提高其成活率,减少并发症的发生及反跳现象。
关键词:有机磷农药中毒 血液灌流 护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.18.236
资料与方法
2002年1月收治重度有机磷农药中毒患者45例,氧化乐果中毒12例,1605中毒7例,敌敌畏中毒26例,中毒时间0.5～6小时,平均年龄50.5岁,均为重度中毒患者,表现为意识丧失、大汗、呼吸道大量分泌物增多、肺水肿、心动过缓、胆碱酯酶下降至正常值的30%以下。这些患者均由急诊行洗胃后,送入我科进行治疗。除常规使用抗胆碱药胆碱脂酶复能剂和维持心肺等对症处理外,均于中毒6小时内行首次血液灌流,24～48小时酌情予以第2次血液灌流。行1次血液灌流治疗的患者平均住院天数为11天,而行2～3次血液灌流治疗的患者平均住院天数为7天。所有患者经积极治疗均痊愈出院。出院后经随访均无明显并发症。
仪器准备:首先根据病情选用合适型号的碳肾,然后按碳肾上的箭头所示连接动静脉管路,并将静脉端朝上,应用5%葡萄糖注射液500ml,以100～150ml的流速冲洗碳肾,20%肝素盐水循环20分钟备用。按照先糖后盐原则预冲,在整个预冲过程中,均应用手拍击血液灌流器,予利于空气排出,同时,可利用止血钳在静脉端反复夹紧松开以增大液体压力,使吸附剂分布更均匀,更易排净血液灌流器内气泡[1]。
血管准备:因有机磷中毒患者往往伴有抽搐、肌颤表现,而大剂量的阿托品化会使患者出现烦躁多动,这就要求护士血管穿刺技术娴熟。在临床上我们常在桡动脉、肘动脉进行动脉穿刺。在做动脉穿刺前,护士首先选择动脉,并在动脉搏动最强处,确定穿刺点,保证穿刺的成功率,以减轻患者的痛苦。若患者的桡动脉搏动弱,我们可以选择肘动脉作为穿刺点,以保证血容量充足,静脉可以选择较粗的血管做穿刺点,穿刺成功后妥善固定好针头,尽量避免针头脱落。躁动患者必要时予以约束带约束或遵医嘱应用镇静剂。
连接灌流:认真检查各项设备、血泵、灌流器、管路的安装等,并妥善固定,防止管路脱落、移位,确保治疗顺利进行。将血液灌流器垂直固定在支架上,高低与患者心脏同一水平。先将血路动脉端与患者动脉穿刺针连接,然后开动血泵,将血液流量调至50～100ml/分,在动脉血液进入灌流器前,推入首次量肝素,根据情况给予首剂肝素,一般首剂肝素钠给予40mg,每小时追加15mg,将血液流经灌流器时可轻轻拍击灌流器,以防止吸附剂凝结,当血液流至静脉未端时,再予患者静脉穿刺针连接,以减少进入体内的盐水量。在灌流过程中,若患者生命体征稳定,可慢慢将血液流量调至100～200ml/分。治疗结束前30分钟停用肝素钠,每次治疗时间为2小时,吸附2小时左右灌流器吸附剂已达到饱和,此时结束灌流治疗,灌流结束后用空气回血,尽量避免使用生理盐水,以免被吸附物质重新释放入血[2]。
严密观察血压的变化,及时发现和处理低血压:急性重症药物中毒患者因病情危重,血压变化大,做血液灌流需要在体外建立循环,再加上灌流器内的碳微粒不但吸附药物毒物,而且还吸附血流中的其它物质,如体内某些升压物质、糖等,所以,我们需要严密观察患者的血压、脉搏,每隔10～15分钟测量1次,如血压明显下降,应立即减慢血流,去枕平卧,给予50%葡萄糖100ml或0.9%氯化钠200～300ml快速静脉输入,必要时给予升压药维持。如使用升压药,药物应在静脉端注入,或另外的补液途径注入,以免药液被吸附,达不到疗效。如患者在做灌流之前已有血容量不足的表现,可把预冲液全部回入体内,或用新鲜血做预冲液,保证充足的血流量,这样可以避免灌流一开始即出现低血压。应保证患者收缩压维持在90mmHg以上。灌流结束后,与病房护士详细交班。
防止碳肾内凝血,做灌流前,首先应根据患者的病情、体重情况, 酌情给予抗凝剂,一般首次剂量为1～1.5mg/kg,灌流开始10～15mg/小时持续追加,如果患者的血流量低于100ml/分,或患者服用过量的止血药,都容易造成碳肾内凝血[3]。若患者生命体征平稳,可慢慢调大血流量至200～250ml/分,持续120～150分钟后结束。重复血液灌流方法同上,灌流间隔时间12～24小时。所以,为预防碳肾凝血,我们首先要保证建立良好的动静脉通路,并且使血流量在150～200ml/分以上,随时观察静脉端的血液颜色,发现血液颜色加深,可给予0.9%氯化钠冲管,并及时查找原因,若因患者服用过量的止血药,应适当增加抗凝剂。中毒患者血液常处于高凝状态,环境温度低,也易导致凝血。提高室温在22～24℃,在静脉管路适当保温。
防止出血现象发生,患者做灌流时,由于活性碳可以吸附血小板和某些凝血因子及纤维蛋白,再加上灌流过程中应用抗凝剂,所以,患者可以出现不同程度的出血倾向,肝素可引起出血,故应注意观察患者鼻腔、牙龈、消化道、皮肤黏膜有无出血现象。主要表现为皮下血肿及血尿,我们可以在患者结束灌流时,给予鱼精蛋白中和,鱼精蛋白用量为肝素输入量的50%,减少出血机会,达到预防出血倾向[4]同时,将穿刺点给予加压包扎止血,必要时,可给予输血小板。治疗结束24小时内禁止肌注。
应警惕空气、碳微粒栓塞,空气栓塞是由于在无空气监测的情况下,空气进入体外循环管道,而导致空气进入患者体内。因此,在管路的安装上一定要做到各连接部位拧紧,严防脱落。而碳微粒栓塞,往往是由于冲洗碳肾不净或滤网破损微粒随血液进入血液循环引起的。因为在患者做灌流的过程中,护士一定要密切观察患者的病情变化,若患者出现呼吸困难、胸闷,应立即停止灌流,积极采取相应的抢救措施。
过敏反应:若患者在灌流后30～60分钟出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难等症状,提示吸附剂生物相容性差,可静脉输注地塞米松或苯海拉明,同时给予吸氧,一般不需中断灌流。每次血液灌流前加用地塞米松5～10mg静脉推注可预防碳肾过敏反应。
术后护理要点:①为了防止体内肝素化后皮肤黏膜易出血的特点,在24小时内尽量不做静脉穿刺和肌肉注射。②积极预防和控制感染,一旦出现感染,不但影响治疗效果还会使病情恶化危及生命,因此,加强各项基础护理,预防感染是血液灌流术后护理的重点。保持病室的清洁,空气流通,病室每日用紫外线照射3次,每次30分钟,口腔护理,会阴护理每日2次,每日用1:5000呋喃西林溶液行膀胱冲洗2次,保持静脉穿刺部位清洁、干燥,隔日换药1次,如敷料有污染应随时更换。
讨 论
血液灌流的作用机制:血液灌流是借助体外循环,将患者的血液引入装有固态吸附剂的容器中,以吸附清除某些外源性和内源性的毒物,达到血液净化的一种方法。碳肾的基本原理是靠活性碳巨大表面积的强大吸附作用进行血液吸附。通过对45例重度农药中毒患者进行血液灌流,显示在抢救重度有机磷农药中毒中,采用内科常规治疗加用血液灌流可以使患者阿托品总用量减少、昏迷时间缩短、住院天数缩短、治愈率明显提高,减少并发症的发生及反跳现象[5]。血液灌流只能清除毒物本身,不能纠正毒物已经引起的病理生理改变,故在血液灌流的同时应进行积极的内科综合治疗。在护理上我们鼓励患者尽早接受治疗,治疗不超过6小时为最佳时间。一次血液灌流治疗后由于毒物在外周循环内浓度下降,患者意识可能转清,但有机磷为高度脂溶性毒物,在体内分布容量大,加上有些患者洗胃不彻底,消化道仍有吸收,在灌流治疗后几小时或1天后,外周组织中毒物再次释放入血,血浓度再次增高,可导致患者再度昏迷,故对危重患者,我们嘱其应连续2～3次行血液灌流,可有效地提高重症中毒患者急救的成功率。
参考文献
1 何长民,张训,等.肾脏替代治疗.上海:上海科学文献出版社,1999:193-196.
2 于仲元.血液净化.北京:现代出版社,1994:631.
3 解桂芝,刘玉凤,李淑梅,等.急性药物、毒物中毒患者血液灌流的应用及护理.中国血液净化杂志,2002,7:47.
4 于笑霞,王立新,等.血液灌流治疗急性有机磷农药中毒中间综合征的疗效研究.中华肾脏病杂志,2000,16:160-162.5 谭惠丽,刘丽谨,田新军,等.血液灌流串联血液透析在重症药物中毒的应用.中国血液净化杂志,2002,11:56.